醫院體制改革指導意見意外流產背后發生了什么

　　一年以前，一份有關醫院體制改革的《指導意見》在業界紛紛揚揚傳說很久后幾乎已經落生，但一年過去了，圍繞這份《意見》，人們從企盼、焦慮，到疑惑、失望，《意見》流產的背后到底發生了什么樣的故事

　　□記者 胥曉鶯

　　《意見》一拖再拖

　　“是有這么一份《意見》，但《意見》還在征詢意見。”上海第二醫科大學管理學院院長蔡仁華有些無奈地說。

　　蔡仁華1988年進入國家衛生部，先后擔任過衛生部政策法規司副司長、司長、衛生部新聞發言人、全國公費醫療事務管理中心主任等重要職務，1998年退到衛生部所屬衛生經濟研究所擔任所長，可以說親身參與策劃和見證了中國自1980年代開始的衛生體制改革。但對于這場改革，現在是大學教授身份的蔡仁華已經不愿再發表什么意見了。

　　他所說的這份《意見》，全稱《醫院體制改革指導意見》，由衛生部牽頭制定。2004年7月，在中歐國際工商學院一個針對醫院管理的培訓班的開學儀式上，國務院法制辦公司科教文衛法制司副司長宋瑞霖曾透露，《意見》將在幾個月內出臺。此后，有媒體報道《意見》已定在2004年底之前出臺，后又傳言將在2005年1月全國衛生工作會議上公布。隨后，業內又傳說《意見》出臺可能拖延至今年的6月底。可是時至今日，《意見》依然不見蹤影。

　　這份《意見》之所以備受矚目，是因為傳說原稿中對國有醫院市場化的敏感問題做出了明確回答。宋瑞霖在那次公開表態中曾透露，按照《意見》，國有醫院的產權將發生根本性變化，“國資將逐步退出公立醫院。在政府所屬醫療機構中，國有資產的持股權不低于51%”。

　　而據有關人士向記者透露，《意見》原文中還有更具轟動性的提法：“以前隸屬于國有和國有控股企業的醫院的剝離工作，必須在2005年以前完成”，“各級政府將只保留一兩家提供基本醫療服務的大型醫院，其他醫院將逐步對業外資本開放”。

　　中國醫師協會一位肖姓職員向本刊透露，去年根據“上面的精神”，到2005年底之前，北京的醫院要“賣掉”100家，上海“賣掉”一半，全國其他城市保留一兩家公立醫院，其他全部改制。

　　因此，《意見》一直備受業界和媒體關注。有媒體曾在去年底預計，隨著《意見》在2005年初頒布實施，2005年將是醫院改革的元年，也將是醫院投資熱年。一盤財富大餐將隨之上桌，社會資本進入醫療服務市場的“春天”將隨之降臨。

　　大量社會資本也聞風而動。據2005年初的報道，當時有至少百億的民間資本和外資在伺機介入醫院改制。北京雙全集團、香港長江國寶醫療科技(控股)有限公司、通用電氣(中國)有限公司醫療系統集團、北京盈生創新科技有限公司等多家國內外大型公司均被傳出有數億元資金準備投資醫院行業。一位業內人士解釋道：“雖然衛生部的醫療體制改革政策還沒有明朗，但要等一切都確定了的時候，投資機會可能也就沒有了。”

　　與此同時，眾多醫院也向社會資本拋出了繡球。雙方的蠢蠢欲動，帶動了醫療投資行業的發展。北京一家著名投資公司的總經理助理當時表示，每天都有1—3家醫院院長找到他們尋求合作，而且數字還在逐漸增大。

　　“讓醫改的暴風雨來得更猛烈些吧！”這位投資界人士曾興奮地說。

　　但是時至今日，關注《意見》的各路人士望穿秋水，它卻千呼萬喚不出臺。盡管按常理，《意見》應該正在國務院法治辦排隊，但也有消息靈通人士表示，《意見》可能已經流產。

　　蔡仁華教授告訴本刊，據他所知，現在的《意見》里并沒有此前流傳的“國退民進”之類國有醫院產權改革的內容，而是涉及對國有醫院補償機制的改革。據透露，《意見》將逐步取消國有醫院“以藥補醫”的機制，為醫院提供財政補償。而《意見》遲遲不出臺，也是因為對補償資金誰來出資和監管，政府部門之間意見尚存分歧。

　　如果按此說法，即使《意見》仍將出臺，也已經改弦易轍，此前紛紛擾擾的國有醫院民營化的《意見》，實質上已經胎死腹中。

　　官員表態的悄然轉舵

　　其實從衛生部官員的發言里，人們已經嗅到了變化的氣息。

　　去年，政府高層的有關講話所傳達的精神，還都對國有醫院產權改革表示支持。去年4月，衛生部常務副部長高強在全國衛生工作會議上稱，在政府增加基本醫療服務投入的同時，中國將積極鼓勵社會組織和個人參與醫療服務事業，促進多種所有制醫療機構有序競爭；對于社會資金投入醫療事業，將允許出資人取得合理回報。而在有關政策出臺后，國家將選擇部分城市進行醫療體制改革試點。高強的講話被認為傳遞了一個重要信息，全國醫療體制將會有震蕩性的動作。

　　在2004年8月舉行的21世紀醫學國際論壇上，衛生部副部長朱慶生透露，國家將進一步采取有效的鼓勵政策，引導社會力量參與醫療衛生事業的發展，在宏觀層面上形成政府舉辦的公立醫院、民營醫院、私立醫院、股份制醫院等多種所有制醫院并存，公平有序競爭的醫療服務格局。業內人士分析說，朱慶生大致描繪出了未來中國醫療體制變動的輪廓。

　　但是臨近年底，傳說中的《意見》遲遲未公布，衛生部政策法規司劉新明司長卻在一次論壇上表示，“產權改革不是下一步城市醫療改革的核心內容，也不是主要內容。”

　　劉司長的此次發言沒有得到人們足夠的重視，蠢蠢欲動的民間資本還在企盼《意見》的出臺，期待大舉進軍醫療服務市場的“春天”來臨。

　　然而直至2005年夏天，《意見》仍未露面，此時衛生部的態度已悄然轉舵。6月20日，衛生部政策法規司司長劉新明在全國醫院與醫藥企業峰會上指出，當前醫療服務市場上出現的“看病貴”、“看病難”等現象，根源在于我國醫療服務的社會公平性差、醫療資源配置效率低，而要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是讓醫療體制改革走市場化的道路。

　　隨后，在7月初舉行的衛生改革形勢報告會上，已經扶正的衛生部部長高強表示，公立機構不能“賣光、改凈”，運行機制要體現公益性質，完善保障措施。

　　此次劉新明司長和高強部長的講話，被認為是衛生部正式站出來否認“市場化道路”。衛生部關于國有醫院的改革思路，發生了“180度的大轉彎”。

　　中國醫師協會的肖主任同意拐彎的說法，他告訴《商務周刊》，和去年主張絕大部分都賣相反，現在衛生部的態度是，公立醫院原則上一律不能賣，公立醫院產權改革的事情暫時擱置，不討論。

　　與此同時，7月5日，衛生部印發了《衛生監督稽查工作規范》和《衛生行政執法責任制若干規定》，北京大學醫院管理研究所周子君教授認為，近來衛生部接連的動作和表態傳遞出這樣一個信號，衛生部對于醫療體制改革的重點，將從產權層面轉向衛生監管。

　　誰導致了《意見》的流產？

　　對于衛生部關于醫改方針的轉變，專家從不同角度進行了解釋和猜測。

　　蔡仁華教授表示，國有企業產權改革引發的“郎顧之爭”，可能是使得衛生部對醫院產權改革更加慎重，采取了緩行、慎行處理方式的原因。

　　公立醫院改制也同樣遭遇著國企改制類似的“郎顧之爭”。在轟轟烈烈的“郎顧之爭”中，民意幾乎一邊倒地支持郎咸平，今年春天，中央也對國有企業的MBO叫停，這可能都促使衛生部對公立醫院的改制采取更加慎重的態度。

　　而且，醫院改制比國企改制更復雜，它爭議的焦點不僅僅是改制過程中國有資產流失的問題，還涉及公立醫院作為公共衛生服務機構，政府的責任以及政府在改制后要不要退出、如何退出的問題。這些可能都是衛生部猶疑躑躅的原因。

　　2000年，江蘇省宿遷市率先在全國開始公立醫院產權制度改革，截至今日，宿遷135家醫療機構中，有133家醫療機構實施了改制。通過掛牌拍賣和協議轉讓的方式，全市所有的公立醫院全部實現了“民投、民有、民辦、民營”。宿遷醫療總資本中，民間資本已占絕大多數。宿遷這種做法，被一些媒體稱為“宿遷賣光”。

　　宿遷的激進改制，引起了空前的爭議與指責。職工的舉報，患者的抱怨，媒體的爭論，甚至引起了衛生部高層的關注。爭論的焦點主要集中在兩方面，公立醫院“賣光”后，基本的醫療保障，包括救濟醫療誰來提供？改制過程中如何防止國有資產流失，妥善安置醫院分流人員？

　　這樣的爭論，特別是醫院職工的舉報、停診、上訪，也屢屢發生在各地的醫院改制過程中，2004年，杭州第四醫院和杭州整形醫院被作為杭州醫改的試點進行股份制改制，兩家醫院的職工多次到杭州市政府甚至浙江省政府門前上訪。

　　在地方醫改過程中，基層的國有醫院院長和醫務工作者對醫院產權改革大都表現出了抵觸情緒和行為。對院長們來說，特別是三甲醫院，因為享受政府撥款及與民營醫院不平等競爭的壟斷地位，很多醫院營利狀況不錯，因此并不熱衷于產權改革和吸收外來資金。改革后，這些優惠措施都將取消，醫院可能與民營醫院一起公平競爭，這顯然不是院長們愿意看到的。 對醫生來說，醫院不再是體制內的事業單位，國家的優惠政策、財政投入和對個人最重要的福利都將取消，醫生的身份也從國家干部變成打工者。而且和國企改革一樣，眾多醫院改制中存在著國資流失的問題也直接引發了醫生們的上訪。

　　衛生系統基層對改制的抵觸情緒自然會對高層的改革思路產生影響。而去年下半年，河南新鄭中醫院棄重病患者于荒野致使其凍死、北京新興醫院廣告“神話”被媒體曝光等事件發生后，民間和輿論對醫療體制市場化改革也開始出現諸多批評，這種批評比基層醫院職工上訪的殺傷力更大。

　　香港中文大學政治與公共行政系教授王紹光在接受《商務周刊》采訪時還指出，學者和國際機構對市場化道路的懷疑和否定，也使政府對市場化醫改方案更為慎重。“特別很多有國際經驗的專家學者，看到醫療衛生體制市場化在全球都行不通，他們的意見逐漸對衛生部產生了影響”。

　　王紹光教授本人就是市場論的反對者，他在2003年為反思非典撰寫的《中國公共衛生的危機與轉機》一文中，通過大量數據和論證指出，“中國的衛生領域恐怕已經是全世界最市場化的之一”，而其導致的后果，是世界衛生組織2000年對191個會員國的衛生系統績效評估中，在衛生負擔公平性方面，中國被排列在第188位，即倒數第四位。

　　王紹光強調，市場化要明確兩個概念，一個“finance”，醫療的錢由誰出，全球經驗都表明，這部分絕對不能市場化；另一個概念是“delivery”，醫療由誰提供，是公立還是民營，營利還是非營利？每種模式在全球都有成功的經驗。“后一個方面不是不可以市場化，但它不是改革的重點，不能解決根本問題。”王紹光說。

　　哈佛大學公共衛生學院肖慶倫教授，有著留美經歷的北京大學中國經濟研究中心副主任、中國醫療體制改革課題組負責人李玲教授，都是一直反對國有醫院產權改革而呼吁政府加強監管的代表人物。李玲教授在不同的場合強調：“希望依靠產權改革解決醫療領域出現的問題，是一種產權一試就靈的幻覺。”她在廣東東莞所做的實證研究發現，國內的非營利性醫院和營利性醫院的經營業績差別非常小，也就是說所有權并不是一個關鍵問題。

　　李玲的聲音一年前還被淹沒在市場派的高調中，但現在衛生部官員的表態采取了幾乎相同的表述方式。

　　王紹光還透露，作為衛生部政策咨詢智囊的衛生經濟研究所、國務院發展研究中心等體制內的研究機構，也對中國醫療體制的市場化改革進行了大量調研，大多數體制內專家們的意見也是反對醫療服務市場化的。

　　就在今年的6月中旬，劉新明司長發表講話前后，國務院發展研究中心發布了《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》。這份長達158頁的報告，通過大量的數據和詳細的論證，得出了明確的結論：“中國改革開放以來的醫療衛生體制改革總體上講是不成功的。”

　　雖然該課題組組長、國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風一直對本刊強調，不要將報告與衛生部門和政府的決策聯系在一起，王紹光教授還是認為，由國務院發展研究中心這樣國家級研究部門拿出的這份《評價和建議》，對醫療改革做出的“評價”是權威的，政府相關部門也肯定會重視他們的“建議”。

　　除此之外，世界衛生組織，世界銀行等國際機構也多次在其與中國衛生部門合作的研究報告、由衛生部高官參加的高層會議中對中國的市場化醫療改革提出批評，建議政府加強對公共衛生事業的政策介入。

　　在此背景下，不僅是作為主管部門的衛生部，政府更高層決策者也重新思考醫療衛生這一重要的公共服務未來改革路徑。據透露，溫家寶總理去年下半年有過一個指示，大體意思是醫療體制改革涉及廣大人民群眾切身利益，要更加慎重。“這屆政府強調以民為本，和諧社會，醫療系統的改革也必須遵循這個思路。”中國醫師協會的那位官員說。

　　產權改革不再是醫療改革的重點，醫療監管被提上議事日程。北京大學醫院管理研究所周子君教授認為，對于衛生部而言，可能不只是重此輕彼，先此后彼的問題，而是衛生部職能的轉移。周子君教授大膽預測，醫院產權改革的問題以后將不再歸衛生部管。

　　周子君的依據是近日正在北京市海淀區進行的一項試點。7月18日，海淀區公共服務委員會掛牌成立，海淀區衛生局下屬的22家醫療機構的人、財、物，將在一個月內劃歸公共服務委員會管理。

　　這個公共委的職能有點像國資委，轄區內承擔公共服務職責的事業單位的人、財、物，將被統一納入其麾下進行管理，衛生局、文化局這樣的行業主管部門，將只負責宏觀規劃、行業準入和監管等職能，真正實現“政事分開、管辦分離”。

　　據周子君介紹，按照最新國家進行事業單位改革的試點，醫院和其他事業單位一樣，將逐步與行業脫鉤，醫院的下一步產權改革，將不再是衛生部的管轄范圍。

　　“我個人認為，衛生部也不會再出臺什么有關醫院產權改革的《意見》了。”周說。

　　高端訪談：

　　衛生體制改革的失敗不是市場化的失敗