江西婺源：農民簽單看病

　　醫改轉向 農村觀察

　　□本報記者　成功

　　76歲的胡元女肚子疼得厲害，吳錦河從舊人造革藥箱里取出消炎止痛藥劑，麻利地插上輸液管，幾分鐘后，胡元女安靜下來了。

　　吳錦河是江西婺源縣思口鎮的的鄉村醫生，從1971年始，他就作為一名“赤腳醫生”，穿梭于村落救死扶傷。

　　輸液費一共20元，胡元女拿出一本藍色的合作醫療證，讓吳錦河在上面簽字扣錢。

　　自從去年參加了農村合作醫療，胡元女就擁有了“簽單”看病的權利，按照規定，農民人均每年繳納15元，其中5元進入大病統籌賬戶；另外10元劃入家庭個人賬戶，用于小病門診費，全家可共享。

　　江西目前正在試行這一改革，寄望以此來重建農村醫療體系，緩解農民看病難、看病貴的局面。

　　艱難推進

　　從2003年8月始，江西省選擇7個縣開展農民自愿參加、以大病統籌為主的新型農村合作醫療試點，婺源縣成為試點縣之一。

　　這一改革的內容是，農民每年自愿繳納15元，其中10元劃入個人賬戶，用作門診費用；另外5元，加上中央財政補助10元／人，地方省、市、縣級財政以4∶3∶3的比例配套補助10元，共25元進入大病統籌賬戶。

　　“剛開始實施時，農民不太了解，以為又是刮一陣風來收錢了。”婺源縣思口鎮新型農村合作醫療辦公室副主任、思口鎮衛生院院長俞志堅說，“因為不了解合作醫療制度的好處，很多人都在觀望。”

　　為了提高思口鎮農民的參與率，全鎮干部實行“包干分片”，一個村一個村地動員，但是第一年的效果并不理想。“有些村許多農民在外打工，村長只好先墊上；有些有旅游收入的村子，干脆給大家集體交了錢。”思口鎮新型農村合作醫療辦公室統計員江當時說。

　　但合作醫療的優勢很快顯示出來，思口鎮思溪村的孫定安是較早受益的村民之一。63歲的孫定安因患慢性腎炎，財務捉襟見肘。2003年8月，全家9口人都參加了合作醫療，共繳納135元。

　　到目前為止，他到縣人民醫院和思口鎮衛生院各住院治療一次，兩次分別花去2000元、800元。根據婺源縣新型農村合作醫療規定，大病(住院)治療報銷起點標準，鄉鎮醫院為300元，縣級及以上醫院600元；補助標準為鄉鎮醫院比例30%，縣級及以上醫院比例25%，因此孫定安分別可報銷醫藥費560元和150元。

　　思口鎮西沖村村支書胡志祥告訴本報記者，全村960人參加了合作醫療，村民自繳15元加上中央、省市配套的20元，共籌款33600元。但當年全村就有30多人報銷大病醫藥費，其中一位患尿毒癥的村民一人就報銷了12000元。

　　“現在的合作醫療確實讓農民得到了實惠。”俞志堅說。思口鎮共有13000人，今年參加農村合作醫療人數為10800人，參與率已高達83%，其中190人是五保戶等特困人群，由民政局直接出資繳納。

　　思口鎮新型農村合作醫療辦公室統計，2003年8月至2004年8月，思口鎮有409人次住院大病統籌報銷，報銷金額為25.6萬元，人均報銷626元。“新型農村合作醫療主要是保大病，通過大病統籌賬戶上政府補助的人均20元和農民自繳的人均5元，起到大病醫療保險的功能，防止農民因病致貧、返貧。”婺源縣農村合作醫療管理局局長汪金福說，“而門診看小病主要是依靠農民家庭個人賬戶的10元。”

　　汪金福認為，新型農村合作醫療和上個世紀五六十年代的傳統合作醫療有所區別，新型農村合作醫療優勢在于有政府主導并投入財政補貼，著眼于“補助大額醫療費用或住院費用”，而傳統合作醫療以小病為主，由人民公社或村集體的財力支持，立足于鄉村的預防保健與常見病多發病等小病治療。

　　記憶中的人民公社

　　單世開還是懷念人民公社時期的農村合作醫療：“那時候農民看病，就5分錢掛號費，其他幾乎什么都不交。”

　　單世開1998年被評為“全國優秀鄉村醫生”，因為曾經是“赤腳醫生”，他沒有正式編制，62歲的他仍然在思口鎮衛生院任主治醫生，要繼續“發揮余熱”才有收入。

　　小學畢業的單世開14歲時從父學醫，后又拜師學藝3年，1958年，他成為思口人民公社高枧衛生分院的一名保健員。“當時合作醫療還沒開始，分院只有4人，一個中醫，一個中藥師，兩個保健員。”單世開回憶。

　　思口人民公社從1969年9月開始辦合作醫療，“當時每年個人交1元，公社集體補貼每人0.5元。”單世開的9元工資，就來自于這筆錢中，并有勞動工分的補助，“相當于一般大隊干部副職的水平。”

　　單世開回憶，當時公社衛生院和大隊衛生室的運行主要依賴于集體經濟的支持，衛生室的房屋、醫療器械、流動資金和人員經費都是由大隊和生產隊撥款。

　　“當時合作醫療辦得好，主要是用一些物美價廉的中草藥，很少用昂貴的西藥。”單世開說，另外一方面通過短期速成培訓，農村出現一大批“赤腳醫生”，“我就是在公社衛生院培訓半個月成為赤腳醫生的。”

　　據有關統計，到1978年，全國“赤腳醫生”達477萬人。但當時農村合作醫療的水平較低，主要是一些防疫工作，“看些小病，用很便宜的中草藥。”現任思口鎮衛生院院長俞志堅評價，那時的赤腳醫生缺少正規醫學專業培訓，醫療設備也很簡陋，“一個針(筒)、一根草(藥)、一個聽診器就可以治病救人了。”

　　盡管如此，農村合作醫療發展迅速，覆蓋率達到90%以上，基本解決了農村人口缺醫少藥的醫療保健問題。同時，中國農村絕大多數地區的縣、公社和生產大隊都建立起三級醫療衛生機構，形成了較為完善的預防保健網。傳統農村合作醫療的成功贏得了世界性的贊譽，被認為促進了“中國衛生狀況的顯著改善和居民期望壽命的顯著增加”，國際輿論稱贊它是一次“衛生革命”。

　　隨著農村家庭聯產承包責任制改革的進行，分級管理的財政體制確立，鄉鎮衛生院和村衛生室失去了集體經濟支持，合作醫療開始解體，村衛生室被鄉村醫生等個人承包。

　　“到1983年，公社和生產隊沒錢投入，合作醫療辦不下去，散了。”單世開惋惜不已。于是單世開和另外3個鄉村醫生一起承包了衛生院，當時與公社簽訂合同，雙方約定：承包人“自負盈虧”，可以使用衛生院的房屋、醫療器械以及合作醫療節余下來的2000元資金，但承包人需象征性繳納一定的管理費用，同時要承擔公社全體社員的衛生防疫保健工作。

　　此后，隨著鄉、村衛生院、衛生室進一步被私人承包，農村醫療網絡逐步失靈，農民自費醫療再次成為農村主導地位的醫療制度，看病難的問題隨之浮現。1985年的一項調查表明，全國實行合作醫療的行政村由過去的90%猛降至5%，合作醫療僅存在于“在上海和蘇南等少數地區”。

　　爭論合作醫療

　　目前，婺源縣農村合作醫療試點取得非常好的成績，但是也出現高參合率、低補助率的現象。

　　婺源縣農村合作醫療管理局提供的數據表明，去年全縣26.8萬農業人口，有22.78萬人參保，參保率高達85.41%，全縣合作醫療基金總額為1027萬元，其中農民籌資342萬元，中央財政配套及省、市、縣財政配套共計682萬，利息收入3萬元。

　　自去年12月31日止，婺源縣參保農民大病補助人數為9620人次，補助金額為601萬，占大病統籌基金的86%；農民個人賬戶補助122萬元，全縣農村合作醫療出現沉淀資金達190萬元，補助率為3%。

　　針對補助率低、農民受益面窄的現象，婺源縣農村合作醫療管理局汪金福解釋，“這跟以大病統籌為主的思路有關，因為資金總量有限，大病報銷按照‘量入為出’的原則，所以設定大病在鄉、縣醫院的報銷起點標準和報銷比例門檻較高，鄉鎮醫院為300元，縣級及以上醫院600元；農民補助標準為鄉鎮醫院比例30%，縣級及以上醫院比例25%。另外，農民得大病相對參保總體來說，是一個小概率事件，因此出現農民補助率低的情況。”

　　為了擴大繳費農民的實際受益面，婺源縣要求年內沒有發生大病者，“安排進行一次常規性體檢”。

　　新型農村合作醫療采取“保大放小”，而對于農民來說，更迫切的需求是常見病、多發病等小病的預防和治療。

　　“鄉鎮醫院應該將更多力量投入到防疫保健去。”思口鎮衛生院院長俞志堅認為，很多農民小病不治拖成了大病，最后要花費更多醫療資源。他建議，農村合作醫療中的中央、省市財政補貼應該向門診小病治療傾斜。

　　“在農民繳納的15元中，除了5元進入大病統籌；另有10元劃到農民個人賬戶，專門用于小額醫療(門診小病)補助。”汪金福說，中央、省市財政補貼共20元都劃入了大病統籌。

　　記者在采訪時，許多農民反映劃入到個人賬戶的10元，花不花都是農民本人的，反而增加許多報銷等一系列環節，有“多此一舉”之嫌。

　　“設立用于小病門診的農民個人賬戶確實增加運作成本，因為為門診報銷的工作量劇增，其處理成本可能占整個合作醫療基金運行成本的80%。”汪金福坦言，“新型農村合作醫療才試點兩年，我們也在摸索過程中，以后也有可能取消用于小病門診的農民個人賬戶。”

　　另外一個不容忽視的問題是，在強調大病治療為主的新型農村合作醫療中，會將衛生機構的注意力引向以醫療為中心，忽視預防保健。

　　婺源縣的統計數據表明，去年，合作醫療帶來的醫療業務有36%流向鄉鎮醫院，縣級及縣級以上醫院占到60%。

　　婺源縣人民醫院院長江希照透露，去年縣人民醫院業務收入為2800萬元，比前年增加了400萬元，其中2／3來自住院(大病)病人醫療費用。

　　農村合作醫療研究專家、中國社會科學院社會政策研究中心執行主任楊團警惕地指出，新型合作醫療如不加完善，可能引發新一輪的“重治輕防”。

　　盡管外界對試點中的農村合作醫療爭論不休，但“大病統籌醫療這一塊，農民是實實在在地獲利了”，江西省衛生廳農村衛生處肖處長說。到2005年4月，江西全省參與合作醫療的農民達318萬人，累計補助參合農民124.75萬人次，補助金額7715.77萬元，獲萬元以上補助的為478人，獲5000元以上補助的為1732人。“新型合作醫療減輕了農民因病致貧、返貧的壓力，有利于提高農民的醫療保障水平。”

　　鏈接

　　傳統的農村合作醫療制度最早肇始于1959年11月，在山西省稷山縣召開全國農村衛生工作會議時，衛生部在一份《關于人民公社衛生工作幾個問題的意見》報告中提出，要“實行人民公社社員集體保健醫療制度”。1960年2月2日，中共中央轉發了該文，要求各地參照執行。從此，合作醫療便成為我國農村實施醫療衛生工作的一項基本制度。

　　其實，農村合作醫療的普及是在1966年以后的“文化大革命”期間，一方面是由于農村為防病治病的需要，先后開展了轟轟烈烈的“除四害”等愛國衛生運動；另一方面是毛澤東主席批轉了湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫療的經驗，并發表了“合作醫療好”的指示，經過廣泛動員，合作醫療很快在全國鋪開。