徐友漁：醫改難度大 回頭路走不通

　　國務院發展研究中心課題組的《中國醫療衛生體制改革》報告結論公布，猶如一石激起千層浪，不論是媒體、領導層、醫療衛生界，還是各階層、各行業的人們，都表現出極大的關注，并踴躍發表意見，這是自然的。從個人來說，人們對自身健康的關心，屬于對個人利益和幸福的首要關切；從社會角度看，醫療保障是最基本的社會保障，而這方面的公平程度是反映一個國家社會公正的重要尺度。

　　報告認為前一段時間進行的醫療衛生體制改革基本上是失敗的，這個嚴峻的結論得到了廣泛的認同，調查顯示絕大多數人對10年來醫療體制方面的變化感到不滿意，而且，各方面——包括公眾、官員，甚至衛生系統的官員都支持報告對失敗根本原因的分析:醫療衛生體制改革指導思想的走向一度是商業化、市場化。

　　明確的結論和一面倒的輿論是否意味著我們對過去、現在存在的問題有了全面、深入的認識？是否意味著我們對未來的改革方向和具體措施有了明確的把握？人們很可能作出肯定的回答，很可能以為“應該怎么做”的問題已經解決或大致解決，剩下的只是有沒有決心為全民提供醫療福利的問題。

　　如果有以上看法，那顯然是把一個極其復雜的問題簡單化了，肯定無助于未來的

　　如何向人們提供盡可能好的醫療服務，如何使醫療的福利和保險覆蓋盡可能廣大的人群，如何使國家數量有限的衛生經費公正合理地分配于全體國民，這是一個歷史性、世界性的難題。在各個發達國家，經濟條件、技術條件、社區建設和法律條件往往都比我們強，但以上問題仍然是他們長期未能妥善解決、一直頭痛的問題，這些問題有時還成了大選季節政黨間競爭的爭論話題。克林頓上臺伊始，一度雄心勃勃地研究和制定了一個醫改方案，但因爭議太大，后來無疾而終。

　　我們的醫改是在中國處于社會轉型期這個大背景下進行的。就像我們的經濟由于國家壟斷、高度計劃、集中指揮而產生的低效率而無法維持、必須變革一樣，我們的

　　國務院發展研究中心課題組的報告指出，醫改不成功的原因在于指導思想是力圖靠市場化解決問題，這雖然得到了廣泛的認同，但仍然有仔細辨析的必要。一方面，我們必須承認，廣大人民非常不滿的許多現象，例如高收費、亂收費、給紅包等等，確實是

　　所以，指導思想完全依靠市場化不對，并不意味著在具體的管理方式和政策措施上就不能借鑒、采用市場化方法，比如采買藥品、器械用競標的辦法。另外，在醫療衛生體制改革中我們的主導思想不能是市場化、產業化，并不意味著我們要保留以前所有的國家壟斷、國家支配、國家管理、國家計劃的一切，更不意味著走回頭路。現在的失誤提醒我們要“強化政府責任”，不過這句話也需要正確理解和界定，它很容易引起誤解，讓人想到是不是要恢復過去政府來包辦一切的做法。所以要使“強化政府責任”有一個充滿改革精神的、更加合理的內涵。

　　另外，當我們說醫改的后果之一是醫療服務質量下降、社會不公加劇時，作為對照的上世紀50至70年代的醫療狀況是否就是那么好，是否在相當程度上實現了醫療福利的公平分配，也是大可懷疑的。農村合作醫療制度是以前實現全民醫保的典型事例，也是國外評價中國醫療衛生事業“今不如昔”的有力論據。但是，真正了解情況的人，認真從經濟和技術條件等方面算過細賬的人就知道，農村合作醫療制度、赤腳醫生制度在外表的光輝之下掩蓋了多少醫療事故、多少誤診和延誤。以前在農村的醫療保健全面覆蓋，不過是徒有其表、聊勝于無，這當然比現在某些地方完全放任自流強，但到底強多少，我們應該心中有數。

　　報告提出:“在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。”這個目標很不錯，但它應該是一個長遠目標，要想在短期內實現，要想作為下一輪醫改的具體任務來完成，是不現實的。當然，我們不能把實現全民醫保當成遙不可及的事，就算一時做不到，也應該有明確的計劃和措施一步步接近，在每一階段都應該有明顯的進步。

　　上一輪醫改不成功有主觀認識的原因，但也不能忘記這件事本身難度很大，成功解決殊為不易。我們不能期望在短期內有一個十全十美的辦法，我們要有長期探索、不斷試錯、逐步前進的思想準備。

　　(作者系中國社會科學院哲學研究所研究員)