本報(bào)記者 曹玲麗

　　對世界上大多數(shù)國家政府來說，在公民醫(yī)療方面，都需要政府有所作為　　

　　對世界上大多數(shù)國家政府來說，公民醫(yī)療都是一個(gè)重要問題。遇見重大疾病，大多數(shù)人的生活質(zhì)量都會大受影響。因此，在公民醫(yī)療方面，需要政府有所作為。

　　縱觀各國的醫(yī)療制度，醫(yī)療籌資無非有三種做法，即政府通過稅收籌資、發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)和推進(jìn)醫(yī)療儲蓄，相應(yīng)地形成了三種模式。

　　英國模式：公費(fèi)醫(yī)療

　　政府用財(cái)政資金，支付全體國民健保服務(wù)的開支，包括系統(tǒng)內(nèi)所有社區(qū)診所和醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施、醫(yī)護(hù)用品、大夫和護(hù)士的薪水等等，基本上可以理解為“公費(fèi)醫(yī)療”。英國、北歐和南歐以及眾多英聯(lián)邦國家和地區(qū)實(shí)行的“國民健康服務(wù)模式(National Health Service，簡稱NHS)”即為此，一般被稱為“英國模式”。

　　英國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為兩種，即社區(qū)為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保健(Community-based primary health care)和醫(yī)院為基礎(chǔ)的專門醫(yī)師服務(wù)(Hospital-based specialist services)。一般的小病，可以預(yù)約社區(qū)醫(yī)生，如果大夫覺得問題比較嚴(yán)重，就轉(zhuǎn)介給醫(yī)院的專科大夫，作進(jìn)一步的診治。在英國，無論你是窮是富，無論到社區(qū)看病、掛急診，還是由社區(qū)大夫轉(zhuǎn)介給專科大夫、甚至住院和生孩子，私人都無須付費(fèi)就可得到醫(yī)療服務(wù)，這些費(fèi)用全部由英國政府埋單。

　　英國實(shí)行“醫(yī)藥分家”制度，NHS覆蓋全民醫(yī)療保健開支，但不含藥費(fèi)。大夫開了藥方，患者要到獨(dú)立于醫(yī)院的藥店購藥，藥費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)，但低收入者、未成年人和老人的藥費(fèi)則由NHS支付。

　　也許正因?yàn)槊赓M(fèi)，NHS的需求就很大，供給總不足。特別是一些專科治療，排隊(duì)等候的時(shí)間很長，如果怕耽誤，而且自己承擔(dān)得起，很多人就自費(fèi)另買一份保險(xiǎn)。這些商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，不是政府強(qiáng)制，而是市場行為，幾家保險(xiǎn)公司彼此競爭，服務(wù)周到，價(jià)格也不貴。

　　NHS花費(fèi)占了政府財(cái)政相當(dāng)部分，所以經(jīng)常是英國國內(nèi)政策的頭號問題，也是每次大選兩黨爭取選民的重要籌碼。2002-2003年度NHS共花費(fèi)了680億英鎊(約等于9520億人民幣，以英國人口5987萬算，人均NHS開支15900元人民幣)，占當(dāng)年英國GDP的7.7%，根據(jù)工黨政府的“10年改善計(jì)劃”，2007-2008年度NHS要增加到900億英鎊，占GDP 9.4%。

　　美國模式：商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療

　　醫(yī)療在美國政治中占有著不尋常的地位。有人甚至說，如果沒有伊拉克戰(zhàn)爭，沒有9·11恐怖襲擊，醫(yī)改恐怕就是美國選民關(guān)心的首要問題。

　　美國采取的是公民自愿買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式。美國大約3億人口，有1.6億人是通過雇主獲得了保險(xiǎn)(一般一個(gè)人工作，全家都從雇主那里拿到保險(xiǎn))，另有1800萬人是自己買保險(xiǎn)。另有7700萬人左右，主要是老人、殘疾人和中低收入家庭的兒童，他們從政府那里獲得保險(xiǎn)。其余接近4700萬美國人沒有保險(xiǎn)，占人口總數(shù)的16%。

　　關(guān)于公共醫(yī)療，美國聯(lián)邦政府有兩個(gè)主要的計(jì)劃：一個(gè)是醫(yī)療保健，給老人提供醫(yī)療服務(wù)；另一個(gè)是醫(yī)療補(bǔ)助，給窮人和殘疾人提供醫(yī)療服務(wù)。這里所謂窮人的定義，是生活水平剛剛超出貧困線以上。另外，許多州給孩子提供了免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，這一保險(xiǎn)是由聯(lián)邦補(bǔ)助的，也就是聯(lián)邦和州政府共同支付。有許多州，不僅窮孩子得到了保險(xiǎn)，他們的家長也能借光拿到保險(xiǎn)。目前，美國只有3%的兒童既沒有保險(xiǎn)又沒有得到政府的救助。在18歲以下的人口中，大約有11%的人沒有保險(xiǎn)。

　　從上面的數(shù)據(jù)可以看出，美國的醫(yī)療制度和醫(yī)療保險(xiǎn)，基本是市場運(yùn)作——大部分人通過雇主獲得保險(xiǎn)或自己購買保險(xiǎn)，政府對特殊人群的補(bǔ)助為其補(bǔ)充。美國在市場運(yùn)作下的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可謂效率極高，但是美國仍有16%的人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，這在發(fā)達(dá)國家中應(yīng)該是最高的。

　　自愿性的醫(yī)療保險(xiǎn)，總會碰到一個(gè)棘手的問題，即自認(rèn)為身體健康的人為了省錢，總是不愿意參保，這樣參保者有可能為生病概率大的人所集中。如果是商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)，那么保險(xiǎn)者為了賺錢，也會想方設(shè)法把生病概率大的人排除出去。這一問題的存在使得自愿性的醫(yī)療保險(xiǎn)無法實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋。

　　醫(yī)療產(chǎn)業(yè)從經(jīng)濟(jì)的角度分析，和公民的整體利益成反比。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的贏利是建立在人們的痛苦上。你越是患病，越是病入膏肓，醫(yī)院就越賺錢。所以，在這個(gè)領(lǐng)域不加限制的市場競爭是危險(xiǎn)的。保險(xiǎn)公司以賺錢為首務(wù)，目的是讓所有不得病的人都買保險(xiǎn)，但絕不在得病的人身上貼錢。保險(xiǎn)公司的日常管理費(fèi)用的三分之二，就是用來甄別高危的尋保人，然后要么不賣給人家保險(xiǎn)，要么以極高的價(jià)格賣給人家保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司還雇傭大量醫(yī)療專家，專門在投保人病歷中尋找可以不予賠付的理由。這些成為美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度被詬病的要害，也曾在著名紀(jì)錄片導(dǎo)演邁克爾·摩爾轟動一時(shí)的《醫(yī)療內(nèi)幕》中一一披露。

　　新加坡模式：保健儲蓄

　　新加坡的醫(yī)療制度獨(dú)樹一幟，是一種個(gè)人縱向積累與橫向統(tǒng)籌共濟(jì)相結(jié)合的模式。新加坡政府實(shí)施一套由保健儲蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃和保健基金三部分組成的較為科學(xué)的醫(yī)療保健體系。

　　保健儲蓄是一項(xiàng)帶強(qiáng)制性的全國儲蓄計(jì)劃，幫助個(gè)人儲蓄，用于支付住院費(fèi)用。有工作的人都要將月工資收入的6%-8%存入保健儲蓄(本人和雇主各擔(dān)負(fù)一半)，直至退休，有利息，免交個(gè)人所得稅。儲蓄賬戶只限于支付住院費(fèi)用和少數(shù)昂貴的門診費(fèi)用，由一家三代(父母、子女、夫妻)共同使用。新加坡的住院費(fèi)用是由國家補(bǔ)貼、個(gè)人醫(yī)療賬戶支付和個(gè)人自付三者承擔(dān)，而不是全額由個(gè)人賬戶支付。保險(xiǎn)儲蓄賬戶雖屬個(gè)人所有，但有嚴(yán)格的提取限額，超額部分個(gè)人自理。住高等級病房，個(gè)人自付額相應(yīng)提高。

　　健保雙全計(jì)劃也被稱為大病保險(xiǎn)計(jì)劃，是一項(xiàng)低保費(fèi)醫(yī)藥保險(xiǎn)計(jì)劃，目的是幫助公積金存戶支付頑疾或重病所帶來住院費(fèi)和指定醫(yī)藥費(fèi)。每年的保費(fèi)12新元-249新元(約1.65新元兌換1美元)。

　　保健基金是保健儲蓄計(jì)劃的補(bǔ)充，是由政府設(shè)立的捐贈基金。政府每年撥1億-2億新元，主要資助保健儲蓄仍不足以支付醫(yī)療費(fèi)的貧困國民。新加坡的醫(yī)療收費(fèi)由國家定價(jià)，分A、B1、B2、C四個(gè)等級，政府的津貼率分別為0%、20%、65%和89%。住院費(fèi)超過500新元(C級)至1000新元(B2級)，可啟動保健儲蓄。

　　在新加坡全國衛(wèi)生總費(fèi)用中，個(gè)人自付的比例占60%以上。這一方面表明日益富裕的公民愿意為衛(wèi)生消費(fèi)支付費(fèi)用，另一方面也說明，政府強(qiáng)調(diào)的以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)的指導(dǎo)思想已被人民所接受。新加坡認(rèn)為“積累作用”是“保健儲蓄”最本質(zhì)的職能。

　　總體來說，英國頗具“福利”色彩的醫(yī)療模式使公民收益最多，但預(yù)約時(shí)間長，醫(yī)生質(zhì)量下降和小病大治等浪費(fèi)現(xiàn)象令人擔(dān)憂；奉“市場”為萬能的美國利用市場手段高效地配置了醫(yī)療資源，而公平問題卻成為公眾扣問的焦點(diǎn)。保健儲蓄模式的“積累”理念能否最終在自付比例不低的新加坡居民終深入民心還待觀察。-

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