實習(xí)記者 劉靈君 | 時代周報記者 趙卓

　　治療乙肝兩年后，安徽青年李力立生命的足跡永遠(yuǎn)停在了19歲那年。作為李力立家人的代理律師，安徽天霖律師事務(wù)所律師程林認(rèn)為李力立之死和使用世界500強(qiáng)企業(yè)諾華制藥(北京)有限公司治療乙肝藥物替比夫定(telbivudine tablets商用名“素比伏”)有關(guān)，在今年初將諾華訴至北京市昌平區(qū)人民法院，“故意隱瞞藥物的不良反應(yīng)”是其主要罪狀。

　　一個年輕生命的死亡與替比夫定是否有直接關(guān)系？有無故意隱瞞藥物不良反應(yīng)？無數(shù)的疑問籠罩在這個悲傷的家庭中。

　　諾華否認(rèn)藥物致死

　　在程林發(fā)給諾華的律師函中，李力立人生的最后一段時光如此簡練：李力立(1990年8月生)于2006年被診斷患有乙肝，2006年12月份始在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治，2008年1月31日服用替比夫定，2008年11月份患者出現(xiàn)肌肉疼痛、無力等不適癥狀， 12月8日遵醫(yī)囑停用該藥，12月2日入住風(fēng)濕科，病情持續(xù)加重，12月25日轉(zhuǎn)至上海瑞金醫(yī)院治療，

　　12月29日患者死于因橫紋肌溶解綜合癥導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。

　　按照程林的說法，李力立死于“服用替比夫定所致的肌損害”，因為此前李力立連續(xù)服用替比夫定11個月。雖然李力立在患病期間服用了多種藥物，但是程林表示，患者在治療初期長時間使用了阿德福韋治療，但當(dāng)時沒有肝腎及其他不良反應(yīng)，特別是有關(guān)CK(肌酸激酶)及同工酶的數(shù)值正常，更無肌疼等臨床癥狀發(fā)生；而治療末期服用拉米夫定也不過20天。

　　對于李力立的死亡與替比夫定是否有直接關(guān)系，諾華方面予以否認(rèn)。諾華在給時代周報記者的回復(fù)中指出，李力立死亡是由于使用多種抗乙肝病毒藥物合并導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)所致，并非由替比夫定直接導(dǎo)致。李力立在服用替比夫定期間只是出現(xiàn)了肌病，而病情惡化并死亡這一系列事件，都是在停用替比夫定改用拉米夫定之后發(fā)生的。

　　雙方的言論截然不同，依據(jù)卻都是合肥市司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所給出的死亡報告。記者獲得的這份鑒定證書顯示：李力立系在服用抗乙肝病毒藥替比夫定所致的肌損害基礎(chǔ)上，改用抗乙肝病毒藥拉米夫定，進(jìn)一步加重了其肌損害，終致廣泛的橫紋肌溶解，并繼發(fā)代謝性酸中毒，以及心、腎、肺等多器官損害，引起多器官衰竭死亡，屬嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)病例。

　　諾華方面表示，在停止替比夫定治療前，患者出現(xiàn)了肌肉疼痛和肌酸激酶升高，沒有橫紋肌溶解癥的診斷依據(jù)，臨床醫(yī)生懷疑出現(xiàn)了肌病，停用替比夫定后換用了拉米夫定。而肌病是替比夫定說明書中已經(jīng)詳細(xì)描述和提示了的不良反應(yīng)，并且該說明書對懷疑或確診為肌病后應(yīng)進(jìn)行的相關(guān)處理已告知了使用者。

　　程林告訴時代周報記者，2008年10月5日國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心發(fā)布了[2008zz]337號藥品不良反應(yīng)信息通報，該報告建議對正在使用“替比復(fù)定”的患者，定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行肌酸激酶、乳酸脫氫酶，血象pH值的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時治療糾正。不幸的是，李力立顯然沒有看到這份報告，而他的主治大夫似乎也沒有看到，因為他從沒要求李力立定期檢測CK等數(shù)值。

　　根據(jù)死亡報告，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院被認(rèn)為對李力立的治療行為存在一定不足，即醫(yī)療過失，且與患者死亡之間存在一定因果關(guān)系。

　　遲到的不良反應(yīng)說明

　　由于司法鑒定無法證明李力立的死亡與替比夫定有直接關(guān)系，程林起訴諾華的理由為“故意隱瞞藥物的不良反應(yīng)”。程林聽到醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員說起，2008年美國FDA公布的telbivudine tablets 說明書，已經(jīng)注明了有關(guān)橫紋肌溶解方面的不良反應(yīng)，但是一直沒有在中文說明書中顯示，直到李力立死亡后的2009年1月4日，才對中文說明書作出修改。

　　另外，按照程林的描述，2008年10月5日之前，浙江金華就已經(jīng)出現(xiàn)了兩例替比夫定不良反應(yīng)的死亡病例，安徽蕪湖也有這樣的死亡病例。“我們假定諾華是2008年10月知道替比夫定存在不良反應(yīng)，你這時候就應(yīng)該采取措施了，如果這時采取措施，通報各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公開不良反應(yīng)的細(xì)節(jié)，我這個當(dāng)事人就不會死。諾華耽誤了太多的時間，而且是有意耽誤。”程林表示。

　　對于諾華不良反應(yīng)的報告、修改和李力立病情的發(fā)展，時間節(jié)點至關(guān)重要。然而，時代周報記者從諾華方面得到的消息恰恰截然相反。

　　諾華方面表示：“2008年美國FDA公布的telbivudine tablets 說明書，已經(jīng)注明了有關(guān)橫紋肌溶解方面的不良反應(yīng)，是不屬實的。在美國最早一版包含橫紋肌溶解的不良反應(yīng)信息的說明書批準(zhǔn)是在2009年1月23日，中國關(guān)于橫紋肌溶解信息的更新是在2009年1月4日獲得批準(zhǔn)。”時代周報記者查閱美國FDA官方網(wǎng)站，沒有發(fā)現(xiàn)2008年美國FDA公布的telbivudine tablets 說明書已經(jīng)注明了有關(guān)橫紋肌溶解方面的不良反應(yīng)情況。

　　諾華公司醫(yī)學(xué)事務(wù)部的研究人員告訴時代周報記者，替比夫定2007年2月14日獲批上市前的臨床試驗中，沒有觀察到橫紋肌溶解這樣的不良反應(yīng)，依據(jù)中國有關(guān)法律法規(guī)及國際慣例，藥品說明書應(yīng)當(dāng)由藥監(jiān)部門予以核準(zhǔn)后方能使用，在獲批之前是不能夠?qū)懭胝f明書的。

　　前述人士表示，2008年10月，諾華收到全球首例確診的橫紋肌溶解病例報告，該患者經(jīng)過治療已經(jīng)完全恢復(fù)。隨即諾華向中國國家食品藥品監(jiān)督管理局和美國FDA同時提交了不良反應(yīng)報告，也按照中國相關(guān)規(guī)定和要求提出了說明書更新的申請。雖然是同時申報，由于美國FDA審查程序更加復(fù)雜，因此2009年1月4日，中國關(guān)于橫紋肌溶解信息的更新獲得批準(zhǔn)，而美國橫紋肌溶解的不良反應(yīng)信息的說明書批準(zhǔn)時間是2009年1月23日，因此中文版的說明書比英文版的還要早近20天。

　　在2009年1月4日新修改的中文說明書中，明確添加了有關(guān)橫紋肌溶解的內(nèi)容—“肌肉骨骼、結(jié)締組織和骨組織：非常罕見橫紋肌溶解的報告”。遺憾的是，4天前，李力立永遠(yuǎn)地離開了人世。

　　諾華的說法得到了國家食品藥品監(jiān)督管理局的驗證。時代周報記者從國家食品藥品監(jiān)督管理局新聞辦公室獲得的文件顯示：2008年11月17日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心收到浙江藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告的2例素比伏相關(guān)不良反應(yīng)病例報告。經(jīng)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心初步評價認(rèn)為，這兩例病例與藥品的使用可能有關(guān)。文件顯示：按照我國藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測有關(guān)規(guī)定以及《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》(局令第24號)，國家局要求生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)一步完善說明書內(nèi)容，在[不良反應(yīng)]項中增加橫紋肌溶解相關(guān)內(nèi)容，諾華公司于2008年12月提出了對其說明書進(jìn)行完善，增加 “橫紋肌溶解”的提示和相關(guān)內(nèi)容補充申請，并于2009年1月4日獲得了批準(zhǔn)。2009年1月23日，F(xiàn)DA在美國的說明書中增加橫紋肌溶解不良反應(yīng)信息。關(guān)于替比夫定說明書“罕見橫紋肌溶解”的不良反應(yīng)信息的批準(zhǔn)，中國比美國早近20天。

　　諾華(Novartis)，意為“新技術(shù)”。盡管諾華在處理程序上沒有問題，但是如果諾華在收到不良反應(yīng)報告并確認(rèn)后，在上報國家食品藥品監(jiān)督管理局的同時，采取更加積極的措施，在關(guān)注新技術(shù)的同時也更加關(guān)注患者，或許結(jié)局會不一樣。

　　誰為藥品安全買單

　　圍繞李力立之死，仍然疑云重重。質(zhì)疑之一就是諾華在華上市速度之快。

　　中國是世界上乙肝發(fā)病率最高的國家，保守估計病毒攜帶者在1.3億人左右，慢性乙肝患者接近9000萬人。

　　諾華制藥的替比夫定在葛蘭素史克公司賀普丁專利過期之后華麗登場，而且替比夫定在美國獲批僅4個月后，就通過了國內(nèi)的審批，其速度之快，備受爭議。

　　國家食品藥品監(jiān)督管理局對時代周報記者的質(zhì)疑作出了回應(yīng)：北京諾華制藥有限公司申報的替比夫定片屬于國產(chǎn)藥品，根據(jù)《藥品注冊管理辦法》的規(guī)定，國家鼓勵研究創(chuàng)制新藥，對創(chuàng)制的新藥實行快速審評、審批，該品種屬于創(chuàng)新藥品。

　　質(zhì)疑之二是業(yè)界提出的“素比伏一旦開始服用，就不能立刻停藥，否則將發(fā)生爆發(fā)性肝衰竭”，對此，國家藥監(jiān)局并沒有回應(yīng)。諾華方面表示，大型國際和國內(nèi)臨床試驗都證明，替比夫定有很多療效良好且實現(xiàn)停藥的病例，國內(nèi)外的慢性乙肝治療指南均提出：包括替比夫定在內(nèi)的抗乙肝病毒的核苷(酸)類似物停藥后有發(fā)生病情反復(fù)的風(fēng)險，但不意味著停藥的患者都會發(fā)生爆發(fā)性肝衰竭，更重要的是要在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥。

　　重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院張大志教授在接受時代周報記者采訪時表示，所有核苷(酸)類似物均需長期治療，過早停藥均存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，但復(fù)發(fā)的患者中只有個別患者會發(fā)生肝衰竭；肝硬化患者須長期治療，過早停藥易發(fā)生肝衰竭。

　　據(jù)悉，目前國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心正在組織專家對該類病毒性肝炎抗病毒治療藥物核苷類似物如替比夫定和拉米夫定等品種進(jìn)行安全性分析與評價。

　　逝者已去，但是關(guān)于替比夫定的種種疑云還沒有散去，案件也還要繼續(xù)，程林對記者表示，會在7月1日侵權(quán)責(zé)任法實施之后再次起訴。侵權(quán)責(zé)任法實施之后再次起訴，可以為受害者獲取更多的賠償，而法律也終將作出公正的判決。