新醫改啟動至今三年有余，看病難看病貴現象依舊，癥結何在？本應齊心抵御病魔，可醫患卻如此緊張？對此又應如何破局？未來醫療體系又該如何保障民眾的生活質量？本期財經面對面獨家對話新醫改方案起草人，北京大學經濟研究中心教授李玲，暢談醫改癥結與未來。

　　中國醫改方向：生得好 活得久 病得晚

　　權靜：您關注到全世界醫療衛生界的同行們，他們現在思考的問題是什么？

　　李玲：我覺得他們想的問題應該說和我們國內正在做的醫改是不謀而同的。我也很吃驚的發現，中國過去三年正在做的醫改備受贊揚，無論是一些政府官員，還是一些藥企，或者保險公司這些跨國公司的老總們，他們給我很大的信心說，你們中國走的方向是對的，也就是說人類其實現在都面臨共同的挑戰，隨著人們生活水平不斷提高，人的預期壽命也不斷增高，老齡化是各個國家都面臨的問題，醫療費用不斷的上升，國家付，國家財政破產。企業付，企業失去競爭力。個人付，個人破產。所以怎么能夠讓醫療衛生體系可持續性，這是這一次這個論壇一個關鍵問題。

　　為什么中國三年醫改他們認為做的特別好，就是醫療衛生這個體系他涉及的領域很多，他是一個系統工程，比如他涉及到錢從哪里來，就是籌資體系，保險體系。他涉及到你怎么把服務提供給患者，就是各級各類的醫院。他還涉及到你的監督管理體系，所以要把所有的體系整合在一起，這需要很強的治理能力。而中國在過去的三年里，我們畢竟在整個農村，就是在基層把舊的醫藥養醫的體系破掉，建立一個新的體系，這是一個系統工程，他涉及的改革是綜合改革，醫院、醫生，政府怎么管理，投入和藥品，就是基本藥物。我覺得國際上現在對我們中國醫改的高度評價，并不是說我們現在已經取得了多少，給老百姓能夠提供什么樣的服務，我們這些和發達國家比還相差很遠。我覺得這些專家們對我們醫改的高度評價，更多的是看到中國的潛力。這么難的事，你們在短短的時間內就能夠在這么大的范圍開始做。

　　權靜：你剛才反復在說中國的醫改走上一個正確的方向，未來前景是比較好，這個正確的方向到底是什么？

　　李玲：我覺得我們要建立一個給全體百姓提供健康保障這樣一個新的模式，而不是像現在各個國家的醫療體系，他還是比較注重疾病治療，健康其實涉及的領域是政治、經濟、文化，生活方式、環境，醫療在里面只起一部分作用，而且這個作用起的不到10%。也就是說，真正給老百姓保健康，實際上和我們科學發展，和我們轉變經濟發展方式是連在一起的。其實我們應該尋找，或者探索的是一個能夠保障百姓健康的經濟社會發展模式，反過來又促進我們整個醫療體系給老百姓提供更好的健康保障，也就是說把這個體系真正轉成(health care)健康的保障，而不是(diseasecare)疾病治療。

　　權靜：這個模式里，我們聽到您分析下來，其實整個健康管理如果把它形容成一個鏈條。

　　李玲：那是我們中醫里下醫治病。

　　權靜：上醫是在病沒有發作的時候就治病，所以把醫療管理模式更靠前的處理問題。

　　李玲：對，事實上對整個人口健康的管理，不是對單個人，是對整個人口健康管理。

　　權靜：如果還有那部分得了病的人，難道說我們更靠前的醫療體系就不能幫他們負擔得病的成本嗎？

　　李玲：一定要，這個體系建起來，其實要給老百姓提供一個終身的健康維護， 。簡單的說，讓他要生得好，生下來就很健康�；畹镁�，病得晚，真正老了以后能夠健康得活著，然后死得快，別插著管子在醫院里折騰，無疾而終，最后讓他們有健康，有保障。像我們現在很多生活方式不健康，病了以后就手術治療，折騰，浪費很多社會資源，而且生活質量非常低。

　　權靜：這個在您看來是在過去四年中醫改取得一個最大的進展和突破？

　　李玲：我們只在基層，在社區和鄉鎮衛生院這一級，把過去治病的模式，特別是以藥養醫的模式轉換成維護老百姓健康。在鄉鎮衛生院，社區醫療服務中心，他們現在醫生很大的功能不是治病，是做健康管理，幫助農民和居民建健康檔案�，F在覆蓋率已經非常高了，他有電子的健康檔案，實際上對你的健康狀態來管理你，你如果有高血壓你應該每天吃藥，或者改變你的餐飲習慣，不要吃太咸，不要吃太多油膩的東西等等，防止疾病的發生。

　　以藥養醫讓醫生無尊嚴 醫改最大問題是改政府

　　權靜：換另外一個角度思考這個問題，更多我們基層的老百姓，似乎感覺我們通常所說的看病難、看病貴，這些問題好像沒有明顯的改善。

　　李玲：你問的特別好，我們過去三年只是在基層重構了這個體系，而基層占我們總的服務量不到20%，也就是說基層解決的是很少的一部分。占80%以上的醫療衛生資源在縣級以上的醫院，這個還沒有改。由于這個還沒有改，基層改的實際上是現在縣級以上的醫院服務比原來更高了，從某種程度上來說，城市的老百姓看病難和貴的問題，確確實實沒有得到什么解決，只是保險的覆蓋更多了，但是我們的費用每年以20%幾在增長，你保險費用增加了，但是費用更貴了，老百姓沒什么感覺，這是改變滯后的原因。

　　權靜：您剛才說到縣級以上醫院80%改革是非常困難的，最大的困難到底是什么？

　　李玲：我覺得最大的問題是改政府，醫改是改政府，公立醫院今天存在的問題是政府職能不到位，公立醫院應該是政府主辦的醫院。我們過去由于經濟發展水平比較低，政府財政能力有限，我們實際上在改革開放過程中逐步逐步政府職能后退，公立醫院自己市場化掙錢，相當于把他應該是一個公益性的機構推到市場上，他變成驅利的。我們現在的感覺只是對著醫院喊，醫院要改，醫院沒辦法改，是因為你政府沒有承擔你舉辦公立醫院的責任，所以要改的就是政府，政府得切實履行他們舉辦公立醫院的責任。

　　權靜：我們通俗一點理解這個問題，政府到底應該把錢花在哪個地方？比如有的地方花幾百億建一個標志性大樓，或者修一個非常豪華的縣政府，還是他把錢用在本應該給公立醫院補貼上嗎。

　　李玲：對，因為我們現在說實在話很不道德，我們公立醫院的發展是靠道病人口袋的錢，病人本來是弱勢群體，到醫院里是尋求幫助的，我們是在弱勢口袋里掏錢建醫院，給醫生發工資，來保持醫院的發展。一段時間可以這樣做，在過去我們經濟水平還比較差，現在到了我們財政收入積累相當好的時候，應該給老百姓體規保障，也就是說政府公立醫院應該加大投入，加強監管，特別是要解決醫生工資待遇的問題。

　　權靜：其實我們也聽到很多醫療衛生行業從業者的心聲，現在因為社會上醫患關系比較緊張，醫療從業人員承擔了非常多的委屈和誤解。其實從他們本身的待遇來講是缺了很大的一塊。

　　李玲：我覺得我們現在中國的醫生最缺的一塊是這個職業的尊嚴，因為我們以藥養醫，或者以各種灰色收入養醫的體制，讓古今中外都是一個崇高的職業，變成了一個人人看不上的職業，這也是為什么醫患關系那么緊張，因為大家都知道醫生要通過看藥掙錢，做手術掙錢，病人對醫生缺乏最起碼的信任。因為醫和患的信息是不對稱的，如果一個社會普遍的傾向，都知道醫生要掙我的錢，要從我口袋里掏錢，所以他天然對你醫生不信任。我所認識很多醫生，中國的醫生從事這個職業他是有慈悲心懷的，他當一個醫生最大的成就感是治好病人，他從中得到很多的快樂。我覺得他不單純僅僅是要工資，工資很重要，要保持他體面的生活，這是需要的，其實更多的人選擇從醫，他還是要得到他人生的價值，他職業的滿足感，我覺得我們現在沒有給醫生提供。醫生我覺得他們確實很委屈，而且他們沒有地方表達他的委屈。

　　權靜：在公立醫院改革模式上，您認為比較理想的公立醫院的角色、職能，包括他的收入來源，醫生的待遇到底應該是怎樣的安排？

　　李玲：他的安排應該是這樣，對于一個醫院，無論是公立還是私立，最核心的資產是醫生，最應該投錢的應該投給醫生，他們應該是體面的工資。而一切的醫療費用都是醫生那支筆決定的，我一直說香港模式比較好，香港政府投給公立醫院的錢，85%是付的工資，所以他們的藥品費用低于10%。我們平均醫生費用只占到醫院費用25%，人力成本不到30%，包括三甲這些大醫院，逼著他們就要開藥，實際上大量的浪費。我上一次跟你講過，我們現在多傻，醫生為了掙15%的加成的藥費，他得開100元的藥，掙15塊錢，政府為什么不把這15塊錢給他，他就給你省100塊錢，香港就是這樣的。

　　權靜：而且那100塊錢的藥對病人并不是需要的。

　　李玲：你造出病人來了，中國現在過度濫用藥以后，所謂腎的壞死，需要洗腎的病人過度增長，中國現在抗生素濫藥，藥品濫用已經成為非常大的問題。

　　權靜：您剛才說對醫院的投入，應該80%投入在醫護上。

　　李玲：不光是香港的模式，我們要大幅度的提高。醫改的核心，你應該給醫務人員一個體面的待遇，回歸他職業的尊嚴。

　　權靜：這是錢怎么花的問題。

　　李玲：對，實際上是政府的治理，我們現在政府實際上是大撒把，醫院自己掙錢吧，掙了錢自己管自己，政府不投。

　　權靜：剛才我們說怎么花這個錢的問題，應該大幅度提高花在醫生身上。這個錢從哪兒來，應該是怎樣的按百？

　　李玲：我們現在是保險，政府很多錢投到新農合和城醫保，這樣投也可以，但是這些錢從基層醫改來說要綜合起來用。因為城醫保、新農合大量是政府的投入，是稅收的投入，最后應該把各種錢統一起來用，給醫院要做總額的預算，當然要保證他的運行，保證醫務人員體面的待遇，要對他加強管理。

　　權靜：也就是說如果我更簡單理解這個問題，費用無論是醫護人員的工資，還是其他運營的費用，更多應該從政府公立撥款中得到。

　　李玲：他的補款和現在醫療保險籌資里支付。

　　權靜：所以公立醫院不應該變成一個逐利的醫院。

　　李玲：沒錯，公立醫院的逐利性一定要去掉，不去掉看病難和貴的問題沒辦法解決。

　　權靜：老百姓會有擔心說，醫院的投入，醫生的工資政府給了足夠的保障之后，你還要再掙這個錢，你如果繼續要逐利，有沒有方法起到約束的作用？

　　李玲：當然了，各個國家對醫院的預算做很嚴格的監管，我們過去改革開放之前公立醫院為什么沒有像今天這樣逐利，那時候對他財務有很嚴格的監管。以藥養醫制度是五十年代就有，為什么過去醫生沒有開大處方，沒有亂開藥，過去公立醫院掙了錢是沒有資格分配，財務上完全可以管理，尤其現在有信息化的手段，英國、法國都是以公立醫院為主導，他們都管得很好，很多我們可以學的。

　　民營資本進入醫院需長時間砸錢搭平臺

　　權靜：說到公立醫院之外還有一塊有效的補充，民營醫院，尤其是私人資本投資的領域，您怎么看待這一塊？

　　李玲：我覺得這是未來中國發展新的增長點，這也是政府醫改大力推進的。中國將來的體系肯定是國家主導的，全民受惠的服務體系。但是在這個體系里，他還應該留下一個口子高端的，多樣化的，因為我們收入分配，人群很不一樣，他應該滿足多樣化的選擇，民營醫院很大程度上滿足老百姓多樣化的選擇，他更多的是錦上添花的。

　　權靜：我有這樣一個思考，比如我們同樣類比企業，民營經濟出現之后，民營企業作為一個新生的，非常市場化的力量沖擊著原來國有企業的格局，其實也倒逼國有企業以更多市場化的改革。說到醫院這個領域，我們好像似乎還沒有看到民營醫院的出現帶來跟公立醫院的競爭，倒逼公立醫院效率的提高。包括您剛才的論述也是用了錦上添花這個詞。

　　李玲：我也一直在思考這個問題，我覺得他跟醫療的特殊性有關系。對于一個企業資本是最重要，只要有錢投進去你就可以雇到人，你就可以發展。對于一個醫院我前面講了，他核心競爭力是人，是醫生。而且現代醫學的發展，他的合作和協作非常重要，要形成這樣一個大家能夠在一和合作和協作的平臺，實際上是一個醫院形成的文化和品牌，他需要相當長的時間，民營資本可能在這方面這樣砸錢進去，我覺得現在應該到時候了，他們應該做這個事，也就是說民營資本要投入到醫院，他在相當長時間是燒錢的。

　　權靜：燒很多非�；�礎的部分，比如科研平臺的搭建，品牌的建立。

　　李玲：團隊的建立，信譽的建立，他有很長的時間積累。為什么你看美國無論是洛克菲勒做的協和醫院，美國芝加哥大學醫院都是先富起來的人去做慈善，他才能建成百年老店。我覺得我們互換更多的民營資本，能以這樣的形態進入到我們醫療衛生領域，使先富起來的人想到，他把錢投入到這個領域是天長地久，留名青史。

　　權靜：一方面說民營資本能不能投入，愿意在多大程度上做基層投入的問題。另一方面，會不會也有市場準入機制不夠公開，不夠完善的因素？

　　李玲：我們這一次醫改應該說政府在不斷的擴大民營資本進入的條件，實際上在降低門檻，給他們創造更好的條件。我覺得主要的問題還不是進入門檻的問題，其實政策的門檻并不是那么高，關鍵是這個領域太特殊，這個行業門檻太高。

　　權靜：我跟您分享到我觀察到的現象，我們現在周圍民營醫院也很多，我們發現基本上民營醫院做的比較好的，比如婦科、產科多一些，整形美容多一些，包括體驗現在也有民營資本做的不錯的，真正涉及到比較高端的，真正需要有實力的醫生，復雜的門類比較少。

　　李玲：我們的醫院基本上是驅利的，你剛才說美容、整形、婦產、婦科，牙醫，相對技術含量要求低一些，不像綜合醫院要求那么高，再一個他的利潤空間要高，盈利空間要大。也就是說我們的民營資本還沒有到了做社會慈善，真正做社會，做慈善，做留名青史的，還沒有到這個狀態。

　　權靜：是不是意味著在您的理解中，如果民營資本想做醫院，其實利潤一定不要放在首要考慮的位置。

　　李玲：沒錯，日本不允許任何盈利性的醫院，他是立法的，日本所有醫院都是非盈利的，民營資本都可以建醫院，但是醫院全都是非盈利的。因為就是醫療太特殊了，你要在這個行業里掙錢，日本人認為不道德，而且你要是掙錢失去了老百姓對你的信任。

　　權靜：如果在這個領域民營資本投入，只能到了一定的境界之后，為了追求利潤之外的東西民營資本投入醫療。

　　李玲：他要真想做好做大，他必須有這樣的形態，否則我們現在的醫院基本上只能做一個小�？�，他長不大。他沒辦法跟現有公立醫院形成競爭的態勢。

　　權靜：包括從老百姓的信任度上，可能更信任三甲醫院。

　　李玲：對，你看我們市場經濟最發達的地方，溫州這些地方民營企業都做不起來，老百姓也信任公立醫院，盡管罵公立醫院，還是愿意到公立醫院去。

　　不能讓公立醫院成掙錢機器

　　權靜：接下來我們再聊聊最重要的事情，除了制度之外，錢的安排�，F在在社保的問題上政府投入比以前多多了，但總的來說，財力的運轉狀況怎么樣？

　　李玲：我覺得這也是國際上高度評價我們醫改的成效，比如新農合是從2003年開始，2003年開始新農合籌資水平是30元，中央政府10元，地方政府10元，老百姓10元，到2013年我們要達到340元，也就是說短短十年時間內，我們增加了11倍，速度非常之快。下面的問題就是，繼續在這樣高速增長籌資，地方政府財政能力可能是一個問題，所以下一步更多是怎么把個錢用好。

　　權靜：地方政府財政能力我們其實也在很多節目中跟嘉賓有探討，也有這樣的聲音說，其實錢真的缺，如果三公消費少一點，無效投資少一點，政績驅動投資少一點，這個錢是會有的，只是說這個錢怎么分配的問題。

　　李玲：對，但他還是一個可持續的問題，因為這個投入是一個剛性的，每年每年的，而且是只能升不能降的，所以怎么把這個錢花好也是非常重要的。實事求是的說，我們在籌資速度非�？斓耐瑫r還有大量的浪費，所以這也是目前造成越改好像看病越難，現在形成了老百姓一種心態，我過去沒有保險，我現在有保險了，我得到醫院看。醫生，縣級以上的醫院還是要掙錢的，我就拼命的看，所以很多的浪費是我們下一步必須要解決的問題。

　　權靜：怎么樣防止這樣的浪費？

　　李玲：實際上是公立醫院的改革，不能讓公立醫院成為掙錢的機器，讓他成為掙錢的機器，這個戰車開動起來以后是填不滿的。

　　權靜：政府支出這方面，怎么樣能讓政府選擇這個錢花在什么地方，背后的動機，是不是應該有一系列的考核機制的轉變？或者怎么樣控制政府花錢的行為？

　　李玲：我覺得這就是十八大提出轉變政府職能，下一輪改革，我理解新的改革，其實很大的改革是政府職能的轉變。我們過去三十年政府很大的作用，當然也是成功的推動了中國經濟的發展，各級干部主要的精力是在經濟發展，這個階段現在要轉變，轉變到經濟發展和社會發展同步進行，甚至社會發展應該更重要，這個社會發展就是教育、醫療、養老、環境，等等公共福利，公共服務方面，這正是下一步政府要做的。在這個過程中，其實社會建設，我們就是在為我們下一步政治改革奠定基礎。因為社會建設，醫療、教育、養老，環境，涉及每一個人的利益，我們怎么做決策？怎么管理？這其實應該走的是群眾路線，更多是老百姓的參與。

　　權靜：官員考核簡而化之，官員考核，政績的考量，從單純的經濟增長，GDP，轉向綜合的。

　　李玲：綜合的社會經濟發展，用中國古人話，你為官一任要造福一方，這個造福不僅僅是經濟發展，社會建設，要讓你的老百姓能夠病有所醫，能夠也工作，能就業，環境是好的，食品是安全的，教育是好的，就是讓老百姓基本民生都能夠得到保障。

　　權靜：這個聽上去好像是蠻復雜的系統化的改革，如果沒有具體的指標，或者評價的系統約束，怎么樣衡量他到底有沒有造福？

　　李玲：我們這一回五年計劃，“十二五”規劃里其實有很大的轉變，比如這一回社會經濟的核心指標里，把人均預期壽命作為考核指標。“十二五”規劃是人均預期壽命要長一歲，這個很了不得，就是考核。你看教育，這一屆政府是要到4%GDP的投入，這也是考核。我相信下一步對環境，特別是北京空氣質量應該達到什么水平，水的質量應該大家什么水平，成為具體考核政府的指標。

　　醫改有階段性 先解決老百姓因病致貧

　　權靜：在老年人醫療衛生支出這一塊，我們也聽到存在著一些爭議�，F在農村有了大病的醫保，能夠覆蓋一部分費用，如果真得覆蓋，到底應該保大病，還是把錢花在提高整個醫保覆蓋面和幅度，不在大病上花那么多錢，這兩個某種程度上有一個矛盾。

　　李玲：這個實際上是一個取舍，應該說機制設置上，新農合就是一個大病保險，他門診一開始是沒有報的，后面有一些統籌。我覺得中國政府現在要做兩件事，一個是加大對公共衛生的投入，現在人均是50元，醫療衛生更多做健康、預防和健康的維護。為什么現在大病的報銷，尤其是20種癌癥，實際上要解決老百姓最急切的問題，得了大病以后因病致貧，一個人得了病一個家庭就陷入了災難，及首先要止住這個血，然后再整體提高。

　　權靜：這個優先級在您看來應該怎么安排？

　　李玲：我覺得目前來說這可能是階段性的，目前先解決老百姓因病致貧重大社會問題，一個家庭因為疾病拖垮的比比皆是，這是一個社會危機的問題，先把這個問題盡最大的可能解決。這一邊抓緊做公共衛生，老得病，不得病，一段時間以后，可能我們可以進入一個相對比較正常的疾病分布，減少得大病，你最后的資金可以用得更好，把整體報銷水平都可以提高。另外，公立醫院改革，怎么用最低的成本看病，現在可以說小病大治。

　　權靜：在這個問題上，中國社會城鄉的二元結構在很多領域都有非常明顯的差異，在醫療領域顯得尤為明顯。未來這個趨勢會得到一定的改善嗎？

　　李玲：未來我覺得所謂均等化肯定是一個大的趨勢，但這可能要有一個過程，這是為什么說公立醫院改革非常重要。其實基層現在已經在鄉鎮衛生醫院，真正公立醫院的平臺上是均等了，大家是一樣的了。未來我個人認為，我們籌資的不均等，這是很難改變的，比如你農村今年就是340元，但是你城市籌資水平是數十倍高于農村，這個距離很難短期內磨合。未來在公立醫院的平臺上，無論你是哪一種籌資，但是你得到了基本醫療衛生是一樣的。

　　權靜：但是報銷水平不一樣，會不會帶來個人負擔程度不一樣。

　　李玲：實際上最后要使報銷趨同，比如未來你看一個門診200塊錢，你個人出20元或者30元。

　　權靜：現在好像不是這樣。

　　李玲：現在還沒有，應該往這個方向。

　　權靜：比如公立醫院全部可以報銷，農村的老人，或者城市很普通的退休老人他只能報銷百分之多少。

　　李玲：未來應該是一個打包式的，而是單純的我看一個病報銷一個，這個又復雜也有很多的問題�，F在湖南有一個桑植縣是國家級貧困縣，他們現在在鄉鎮衛生醫院這一級，住院交150元全部搞定。

　　權靜：他有他的特殊性嗎？

　　李玲：沒有，他最窮的縣都能做，在湖南省都在推。

　　權靜：這么輕易都能做到，全國都用這個方法，問題不都解決了嗎？

　　李玲：但是這對我們政府的管理有很大的挑戰，你要把這個錢管好。他們實際上把新農合的錢，公共衛生的錢，跟衛生相關聯的錢總的組合起來用，做計劃，我這個醫院到底要多少錢，最重要給醫生付工資，保證他很體面的收入。老百姓住一次院只要花150元。

　　權靜：所以這背后是管理水平的挑戰。

　　李玲：就是系統醫藥體系重新建構。

　　權靜：如果打破不同養老醫療衛生支出的鴻溝，其實里面應該有很多利益的博弈。比如現在享受著很好福利的人。

　　李玲：低可以向上走，高的不愿意下來，所以過程是低的慢慢向上提，高的走得慢一點，不能太快。

　　權靜：我們剛才其實聊了很多非常細節的問題，如果總的來說讓你對中國醫改進程做一個總結，包括對未來做一個展望，您覺得描述是什么樣的？

　　李玲：我覺得三年醫改可能最大的成效，在基層探索出怎么樣用中國制度的優勢推醫改，或者中國醫改道路到底是什么樣的？在三年的探索中基本比較明確了，實際上用我們自己的優勢綜合改革，而且建立是保健康的制度，不是單純治病的制度。下一步我個人認為，應該把基層醫改的經驗迅速的推廣到城市，一定要改公立醫院，把逐利的機制去掉，讓公立醫院的醫生真正成為老百姓健康的守護人，是為老百姓健康服務的，不是為了多開藥，多做檢查。而且回歸醫生這個職業應該有的職業的體面，職業的尊嚴和職業的價值。