新浪財經訊 2014年“兩會”召開之際，新浪財經聯合北京大學經濟學院獨家推出“兩會專家筆談”欄目，邀請北大的專家教授與各位網友共談兩會熱點。鎖凌燕在文章中提到在中國，醫療費用管控的“領軍者”，應該是政府主導的社會醫療保險。如果商業保險機構能夠通過參與大病保險，與“領軍者”合作，綜合利用政府推進變革的能力和市場的成本控制動機與技術，推動醫療保險核算、精算、風險管理、理賠、支付方式等各項操作標準和制度的改革與完善。

　　以下是鎖凌燕文章原文：

　　求解大病保險擴面難題

　　鎖凌燕 北京大學經濟學院風險管理與保險學系

　　2月8日，國務院醫改辦下發《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》，要求尚未開展試點的省份在今年6月底前全面啟動試點工作。在《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》出臺一年半之后，政府部門用行政命令的方式、著力推動用公私合作模式(PPP)來完善醫療保障體系，頗值深思。

　　一項“新政”的施行，如果需要采取“限期推進”的方式，原因可能是多方面的。第一，基于頂層設計者的觀察和研究，這項新政對于改善民生、提升制度運行效率大有裨益，有必要加快推進速度。可以看出，在公私合作模式的功能與意義方面，理論研究領先于實踐，在這種背景下，以提高制度運行效率為導向的改革，勢必先要破除既有利益格局，這需要強大的外力推動。第二，從參與者的角度來看，對制度的運行模式、特別是引入商業機構的重要性和必要性等方面仍然存在質疑，共識基礎不足。事實上，醫療保障領域中的公私合作，在中國本就缺乏歷史文化傳統。從北洋政府時期社會醫療保險制度萌芽時起，社會對政府在醫療保障體系中占主導地位這一點就達成了高度一致，這與我國長期是封建集權制國家、市場經濟發育不成熟的特點密不可分。從“單位—國家”模式，轉換為“社會—商業”模式，需要一個適應過程。近些年保險業參與社會醫療保障業務的經驗表明，各地對PPP模式的態度存在很大差異，在市場體系發達地區一般進展較快；但對引入商業保險的做法持保留態度、傾向于先看其它地方與商保合作情況再做打算的現象屢見不鮮。有意思的是，在西部欠發達地區，政府出于“小財政、大民生”的愿景，往往更愿意積極推動PPP模式的發展，這也從一個側面說明，在缺乏文化傳統的條件下推進轉型，外力推動十分重要。第三，尚不成熟的保險業還沒能充分地揭示自身在成本效益、技術服務和統一平臺方面的優勢，PPP模式深入發展的事實基礎還不堅實。當前各界對商業保險公司經營管理水平的褒貶不一。有觀察者指出，商業保險公司通過即時結算等革新大大縮短了報銷等待時間，并用有效的審核流程堵住了違規漏洞；也有相關人士指出，引入商業保險公司，反而造成報銷環節手續繁瑣，群眾需要多次往返多家機構、提供多項材料，具體承辦的保險公司在人員素質、信息系統和服務能力等方面也存在很多不足。事實上，我國商業健康保險的發展，的確呈現出顯著的地區不平衡特征。筆者對各地健康險密度、深度和競爭程度等指標的綜合比較表明，東部地區的健康險市場發展水平大致是中西部平均水平的1.9倍左右。在部分欠發達地區，保險公司在可預見的一段時期內可能難以擔當得起制度賦予他們的責任。在這種背景下，要想推動PPP模式的發展，需要打破商業健康保險欠發展→效率低→社會信任度低→缺乏發展機的“發展陷阱”，外部政策干預可能是一個較好的解決方式。

　　事實上，正是考慮到中國各地在諸多方面存在差異性，此次推出大病保險“新政”，中央政府只是出臺指導意見，給予地方足夠的靈活性，由后者出具工作細則，先試點，在推廣。也正因為此，在實踐中，由于缺乏配套的明確解釋，各地進度不一，在對合規醫療費用界定、統籌層次提升、籌資機制完善等重大操作問題上，還出現了諸多爭議，這也進一步延滯了大病保險的擴面過程。此次“限時推進”令的發布，充分說明大病保險制度的推進，還需要再進一步夯實共識基礎和事實基礎。除了借助行政外力推動、加快保險業自身發展之外，還特別需要關注以下兩個重大問題。

　　第一，如何看待大病保險的功能角色與政府職能轉變之間的關系？

　　理論上講，醫療保障體系的首要目標是幫助貧困人群切斷“因貧致病、因病致貧、因病返貧”的鏈條。大病保險制度的核心焦點在鏈條的后半段，即防止“因病致貧、因病返貧”。但需要關注的是，我國整個社會醫療保障體系的側重點其實也是鏈條的后半段，對前半段的關注度明顯不足，每年有近80%的醫療救助資金直接用于已患大病人員的救助上；而對于如何幫助低收入群體獲得更多的門急診治療機會、及時改善其身體健康狀況，防止“因貧致病”，我們還做得很不夠。

　　實際上，“因病致貧、因病返貧”可以通過風險分散、風險轉移的手段有效干預，市場化手段更有用武之地；而“因貧致病”則與地區醫療衛生環境、物理環境的安全等多種因素有緊密關聯，政府干預可能更為有效。所以，推行大病保險，實際上可以降低醫療救助制度的資金壓力，使得我們有能力將關注焦點進一步擴展到鏈條的前半段，從而進一步理順政府職能。我們不能只就“大病保險”論“大病保險”，而是要把這項制度的完善看作政府職能轉變的一項重要內容，從根源上厘清保險業參與的必要性和重要性。

　　第二，如何在“保本微利”的前提下調動營利性機構的積極性？

　　商業健康保險其實并不完美，我們采取PPP模式時所要考慮的主要問題是，如何揚長避短、將其專業化優勢發揮到極致。對于營利性機構而言，利潤是調動其積極性、改善效率的最佳指揮棒，但是在“保本微利”原則的限定下，這根指揮棒沒有作用空間；更何況，通過將近一年半的運行來看，因為“高保障、低保費”，行業還整體虧損。即便在長期里通過籌集標準的調整、定價條件的協商，扭轉了虧損的態勢，僅憑會計核算意義上的“保本微利”，也不足以充分調動營利性商業機構參與的積極性、發揮市場機制優勢。這要求大病保險能夠為參與公司提供充足的“間接盈利”空間，比如，通過參與大病保險樹立良好的公眾形象、獲得寶貴的客戶資源，積累基礎數據資料和經驗等等，而這之中最關鍵的，則是通過參與大病保險制度提升醫療風險管控能力。

　　在我國現有醫療衛生體制環境下，保險公司在與醫療機構合作中處于弱勢地位，很難與醫療機構形成“風險共擔、利益共享”的合作機制，難以對醫療風險進行有效評估、監測和控制。這也是制約商業健康保險制度發揮作用的主要原因。國際經驗表明，要想推動醫療費用管控機制的積極進展，所謂“單一最大付款人”(single largest payer)的意向與行為最關鍵。毫無疑問，在中國，醫療費用管控的“領軍者”，應該是政府主導的社會醫療保險。如果商業保險機構能夠通過參與大病保險，與“領軍者”合作，綜合利用政府推進變革的能力和市場的成本控制動機與技術，推動醫療保險核算、精算、風險管理、理賠、支付方式等各項操作標準和制度的改革與完善，一方面能夠大大降低大病保險經營的虧損風險，另一方面也可以顯著提升自營業務的盈利能力。這也是引入PPP模式的要義所在。