大病保險(xiǎn)收不抵支 吳焰建議共同設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金

　　本報(bào)記者 王曉慧 北京報(bào)道

　　2014年，“大病保險(xiǎn)”首次以獨(dú)立的身份出現(xiàn)在總理報(bào)告中。

　　3月5日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在部署2014年的重點(diǎn)工作時(shí)指出，要推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。鞏固全民基本醫(yī)保，通過(guò)改革整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善政府、單位和個(gè)人合理分擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到人均320元，在全國(guó)推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

　　“毫無(wú)疑問(wèn)，大病保險(xiǎn)將面臨急速擴(kuò)面。”3月6日，一位參與起草大病保險(xiǎn)相關(guān)提案的研究員接受《華夏時(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)。截至目前，全國(guó)雖然已有28個(gè)省份、130多個(gè)城市開(kāi)展了大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，但問(wèn)題頗多，參與此類險(xiǎn)種的保險(xiǎn)公司大部分是“賠本賺吆喝”，因此，大病保險(xiǎn)如何可持續(xù)發(fā)展，成為此次“兩會(huì)”關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。

　　“收不抵支”難持續(xù)

　　2012年8月30日六部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，大病醫(yī)保正式啟動(dòng)。隨后經(jīng)過(guò)了超過(guò)半年的摸索，保監(jiān)會(huì)于2013年3月20日發(fā)布了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的具體細(xì)則進(jìn)行了規(guī)范。

　　如今，大病保險(xiǎn)已試點(diǎn)一年有余，試點(diǎn)地區(qū)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平大幅提高，減少了“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題。

　　但是，由于各地的醫(yī)療保險(xiǎn)或者合作醫(yī)療收入的情況不一樣，使用和結(jié)余的情況也不一樣，從多個(gè)地區(qū)執(zhí)行大病醫(yī)保方案來(lái)看，地方政府與保險(xiǎn)公司心態(tài)均較為審慎，諸多問(wèn)題逐漸暴露出來(lái)。

　　正如全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)人保集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰在今年“兩會(huì)”提案中所言：“大病保險(xiǎn)在試點(diǎn)過(guò)程中存因背離‘風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)’政策影響制度的可持續(xù)性；籌資標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低影響財(cái)務(wù)的可持續(xù)性；統(tǒng)籌層次偏低影響基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險(xiǎn)的可持續(xù)管控；診療信息共享程度偏低影響醫(yī)療資源可持續(xù)利用等方面的問(wèn)題。”

　　記者采訪獲悉，大病保險(xiǎn)是國(guó)家普惠性政策，保障對(duì)象涵蓋了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合的參保人，主要特點(diǎn)是百姓不出錢，國(guó)家財(cái)政不出錢，只需地方醫(yī)保基金出錢委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，原則上是地方和保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，但在實(shí)際操作過(guò)程中，部分地區(qū)將雙向風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制變成了保費(fèi)結(jié)余返還的單向調(diào)節(jié)，也就是風(fēng)險(xiǎn)基本集中在保險(xiǎn)公司身上。

　　“從我們近期收上來(lái)的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)來(lái)看，單單是收支這塊就已虧損，這還沒(méi)算上投入的系統(tǒng)、人員以及招標(biāo)的各種費(fèi)用。”上述研究員強(qiáng)調(diào)，籌資標(biāo)準(zhǔn)低、統(tǒng)籌層次低直接影響大病保險(xiǎn)的可持續(xù)性發(fā)展。

　　就目前試點(diǎn)地區(qū)而言，籌資標(biāo)準(zhǔn)均在每人每年20元左右，但按照國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的測(cè)算，人均籌資要達(dá)到40元才能有效緩解因病致貧的問(wèn)題，由于籌資標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，很多保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)已出現(xiàn)虧損。

　　是醫(yī)保基金沒(méi)錢嗎？事實(shí)并非如此。去年年底，有媒體報(bào)道稱，全國(guó)醫(yī)保結(jié)余7644億，且每年都有大量結(jié)余，錢多到花不出去。

　　除此之外，統(tǒng)籌層次低也嚴(yán)重阻礙了大病保險(xiǎn)的全面推開(kāi)。吳焰表示，新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，除山東、青海、吉林、甘肅等少數(shù)地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌外，多數(shù)省區(qū)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，有些地方仍以縣級(jí)統(tǒng)籌方式開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)傳統(tǒng)的地域分割狀態(tài)未能有效改善，既不利于基金在更大范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑，也不利于利用大數(shù)法則分散風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)造成地區(qū)政策差異、群眾醫(yī)保跨區(qū)異地結(jié)算不便等問(wèn)題。

　　“快馬加鞭”需細(xì)則

　　問(wèn)題尚未解決，擴(kuò)面已有提速跡象。

　　就在“兩會(huì)”前夕，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，通知指出，尚未開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。這一動(dòng)作無(wú)不彰顯出，大病保險(xiǎn)將要急速擴(kuò)面。

　　為此，吳焰建議，探索建立大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，合理區(qū)分責(zé)任，對(duì)因政策調(diào)整等原因?qū)е碌奶潛p由基金承擔(dān)，因經(jīng)營(yíng)不善、管控不嚴(yán)等原因?qū)е碌奶潛p由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。同時(shí)，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌層次，以實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌為基本目標(biāo)，已開(kāi)展大病保險(xiǎn)縣區(qū)試點(diǎn)的省份應(yīng)逐步提升大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，在尚未開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份，充分利用后發(fā)優(yōu)勢(shì)，在制度設(shè)計(jì)時(shí)努力實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。

　　就此，3月6日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌在兩會(huì)新聞中心舉行的記者會(huì)上明確表示，醫(yī)保工作下一步就是要提高統(tǒng)籌層次，從目前多數(shù)以縣為統(tǒng)籌單位提高到省級(jí)，同時(shí)在全國(guó)全面推動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

　　大病保險(xiǎn)擴(kuò)面在即，但記者查閱了大量資料發(fā)現(xiàn)，大病保險(xiǎn)除了個(gè)別原則性的指導(dǎo)文件外，大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、高額醫(yī)療費(fèi)用等均未作明確的界定，同樣沒(méi)有設(shè)定全國(guó)統(tǒng)一的劃撥標(biāo)準(zhǔn)和比例。這樣最終導(dǎo)致了中央原則性規(guī)定，但地方執(zhí)行千奇百怪。

　　記者采訪獲悉，地方政府最看重價(jià)格和保障水平的高低，這就導(dǎo)致保險(xiǎn)公司之間競(jìng)相壓價(jià)，最終導(dǎo)致一些長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)、資質(zhì)不錯(cuò)的專業(yè)健康險(xiǎn)公司反而在競(jìng)標(biāo)中敗下陣來(lái)，甚至也導(dǎo)致在一些地方大病醫(yī)保的招標(biāo)中，由于保險(xiǎn)公司擔(dān)心經(jīng)營(yíng)前景不樂(lè)觀而出現(xiàn)流標(biāo)現(xiàn)象。除此之外，地方招標(biāo)過(guò)程中存在亂收費(fèi)等各種問(wèn)題，有些保險(xiǎn)公司接到項(xiàng)目后需要繳納幾百萬(wàn)的押金，這些錢一放就是幾年。

　　不過(guò)，據(jù)記者了解，就在總理報(bào)告發(fā)布不久，浙江等地就已安排相關(guān)工作，將大病保險(xiǎn)納入“2014年十件實(shí)事”，并將該工作權(quán)責(zé)明晰，分別分配到具體的負(fù)責(zé)人和負(fù)責(zé)部門，同時(shí)，明確規(guī)定了最低籌資標(biāo)準(zhǔn)等指標(biāo)，為大病保險(xiǎn)的擴(kuò)面工作做準(zhǔn)備。