21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 劉涌 北京報(bào)道

　　7月22日，葛蘭素史克中國(guó)公司在其官方網(wǎng)站上對(duì)中國(guó)政府的調(diào)查做出回應(yīng)后，有關(guān)這家跨國(guó)藥企行賄案的風(fēng)波似乎告一段落。但就在這份有些了斷意味的官方回應(yīng)中，這家跨國(guó)藥企卻留下了一個(gè)巨大的懸念。

　　“我們計(jì)劃通過(guò)調(diào)整運(yùn)營(yíng)模式，降低藥品價(jià)格中的運(yùn)營(yíng)成本，從而讓更多中國(guó)患者獲得高質(zhì)量的葛蘭素史克公司的藥品。”這段官方回應(yīng)的最后一句話，被輿論普遍解讀為釋放了降價(jià)的信號(hào)，甚至有可能帶動(dòng)整個(gè)外資藥企的降價(jià)。

　　但疑問(wèn)是如何實(shí)現(xiàn)。

　　國(guó)家啟動(dòng)新醫(yī)改以來(lái)，一面是久醫(yī)難愈的藥價(jià)虛高和看病貴，而另一面則是被國(guó)內(nèi)國(guó)外共同看好的醫(yī)藥市場(chǎng)廣闊前景。這兩者或許可以健康的存在，但葛蘭素史克行賄案卻清楚的表明，至少在過(guò)去，兩者間存在著病態(tài)的聯(lián)系。

　　葛蘭素史克中國(guó)區(qū)運(yùn)營(yíng)總經(jīng)理梁宏在接受媒體采訪時(shí)，曾清楚的表示藥品注冊(cè)、價(jià)格、醫(yī)保、招標(biāo)等等多個(gè)政策關(guān)節(jié)需要打通。

　　這表明在跨國(guó)藥企行賄案的背后，存在著一系列與之相關(guān)的政策鏈條。更值得關(guān)注的是，在這一系列政策之后所形成的高價(jià)藥，竟然能夠連續(xù)多年受到醫(yī)院的選擇并銷(xiāo)售給患者。這其中究竟存在著一種怎樣的激勵(lì)機(jī)制。

　　新醫(yī)改公立醫(yī)院改革試點(diǎn)已三年有余，業(yè)內(nèi)人士分析，在取消藥品加成之后，未來(lái)的改革將很有可能指向藥品的采購(gòu)機(jī)制，以解決高藥價(jià)給醫(yī)院帶來(lái)的巨大成本。而當(dāng)藥企一方表示將降低運(yùn)營(yíng)成本的時(shí)候，對(duì)醫(yī)改而言會(huì)不會(huì)也是一個(gè)機(jī)會(huì)窗口？

　　揭開(kāi)醫(yī)藥市場(chǎng)背面

　　近年，我國(guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)迅速崛起。

　　根據(jù)社科院2012年發(fā)布的藥品市場(chǎng)報(bào)告，2005-2010年，藥品市場(chǎng)的復(fù)合增長(zhǎng)率超過(guò)20%。2013年的市場(chǎng)規(guī)模將突破1萬(wàn)億元，而到2019年將突破2萬(wàn)億元。而另?yè)?jù)艾美仕市場(chǎng)研究公司(IMS)的預(yù)測(cè)，中國(guó)在2015年就有可能成為僅次于美國(guó)的全球第二大醫(yī)藥市場(chǎng)。

　　在中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)迅速發(fā)展的過(guò)程中，外資藥企的確表現(xiàn)搶眼。

　　來(lái)自海關(guān)信息網(wǎng)提供的數(shù)據(jù)顯示，2006年至2011年，進(jìn)口藥品金額平均每年增長(zhǎng)34%，高于國(guó)內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)增長(zhǎng)率約10個(gè)百分點(diǎn)，并呈現(xiàn)出加速趨勢(shì)。比如，2011年度藥品進(jìn)口金額較2010年度增長(zhǎng)43%。

　　藥品進(jìn)口金額的不斷增加，使得我國(guó)藥品貿(mào)易的逆差不斷擴(kuò)大。來(lái)自中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒和藥學(xué)年鑒的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)藥品貿(mào)易自1999年起從順差轉(zhuǎn)變?yōu)槟娌�，且逆差額逐年擴(kuò)大，2010年達(dá)27.54億美元。

　　與此同時(shí)，外資藥企正在越來(lái)越多地扎根中國(guó)本土。來(lái)自擁有三十多家跨國(guó)藥企成員的中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開(kāi)發(fā)行業(yè)委員會(huì)(以下稱“RDPAC”)的數(shù)據(jù)顯示，目前其成員已在中國(guó)設(shè)立了49家工廠，30個(gè)研發(fā)中心

　　在這樣的整體趨勢(shì)下，外資藥企方面也在不斷調(diào)高對(duì)中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的預(yù)期。此前，德國(guó)拜耳公司就曾表示，無(wú)論中國(guó)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率如何變化，堅(jiān)持實(shí)行到2015年之前使該公司在中國(guó)的營(yíng)業(yè)額翻倍的目標(biāo)。

　　不能否認(rèn)，外資藥企在華醫(yī)藥市場(chǎng)快速發(fā)展很大程度上得益于其較強(qiáng)的研發(fā)能力和較高的藥品質(zhì)量，但葛蘭素史克行賄案的爆發(fā)卻也暴露出這種增長(zhǎng)背后的一面。這一面既包括葛蘭素史克中國(guó)公司自身的問(wèn)題，更值得反思的則是其所牽涉到的我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)藥政策問(wèn)題。

　　梁宏在接受媒體采訪時(shí)曾談道，“注冊(cè)方面要和藥監(jiān)總局打交道，藥價(jià)上要和國(guó)家發(fā)改委打交道，進(jìn)醫(yī)保要和勞社部打交道，進(jìn)醫(yī)院要和各地招標(biāo)辦以及醫(yī)院的院長(zhǎng)、藥劑科主任打交道�！倍�每一個(gè)需要打交道的部門(mén)，都反映出了醫(yī)藥政策上的環(huán)節(jié)。

　　“如果談事件背后的政策問(wèn)題，我認(rèn)為，應(yīng)該把葛蘭素史克行賄的對(duì)象區(qū)分來(lái)看�！敝袣W國(guó)際工商學(xué)院[微博]醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南說(shuō)，“向官員的賄賂，是反映了招標(biāo)、定價(jià)機(jī)制方面的問(wèn)題；而給醫(yī)生的回扣，更多的還是‘以藥養(yǎng)醫(yī)’問(wèn)題沒(méi)有解決的結(jié)果�！�

　　爭(zhēng)議原研藥單獨(dú)定價(jià)

　　在外資藥企良好的漲勢(shì)中，原研藥單獨(dú)定價(jià)由于存在“超國(guó)民待遇”的嫌疑而首當(dāng)其沖，遭到眾多質(zhì)疑。

　　我國(guó)的藥品市場(chǎng)主要有兩種定價(jià)形式，政府定價(jià)和市場(chǎng)定價(jià)。

　　市場(chǎng)定價(jià)由于靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)所形成，一般問(wèn)題不大；而政府定價(jià)方面，目前主要的形式是價(jià)格部門(mén)發(fā)布最高限價(jià)的方式，但在這個(gè)定價(jià)體系內(nèi)，外資藥企所生產(chǎn)的原研藥卻享受不同的定價(jià)政策。

　　原研藥是指已經(jīng)過(guò)了專(zhuān)利保護(hù)期的藥，也可以稱之為原創(chuàng)性新藥。這是我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)所特有的一個(gè)概念。

　　關(guān)于“原研藥”概念的出現(xiàn)，醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)一個(gè)通行的說(shuō)法是，1993年我國(guó)開(kāi)始實(shí)施藥品的專(zhuān)利保護(hù)政策，而在此之前進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的專(zhuān)利藥是缺乏法律保護(hù)的，因此出臺(tái)了這樣一個(gè)追溯性的行政保護(hù)制度，使外資藥企獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也鼓勵(lì)他們把創(chuàng)新藥帶到中國(guó)。

　　隨后，國(guó)家計(jì)委在2000年的藥品政府定價(jià)辦法中，對(duì)原研藥的定價(jià)幅度給予進(jìn)一步明確的規(guī)定：已過(guò)發(fā)明國(guó)專(zhuān)利保護(hù)期的原研制藥品比GMP企業(yè)生產(chǎn)的仿制藥品，針劑差價(jià)率不超過(guò)35%，其它劑型差價(jià)率不超過(guò)30%。

　　但隨著時(shí)間的推研，原研藥與仿制藥的價(jià)差早已突破了這一比例。以同樣劑量的阿司匹林為例，德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)的產(chǎn)品定價(jià)18.8元，國(guó)產(chǎn)的產(chǎn)品定價(jià)僅為1.5元。而這只是眾多原研藥與仿制藥價(jià)差對(duì)比中的一例。

　　而且，在國(guó)家發(fā)改委近三十次的藥品降價(jià)調(diào)整中，幾乎很少將原研藥納入范圍。僅在2010年末，做出過(guò)降低頭孢曲松等部分藥品最高零售價(jià)格的舉措。

　　這一系列帶有傾向性的政策，使原研藥所受到的單獨(dú)定價(jià)政策備受質(zhì)疑�！爸袊�(guó)在入世的時(shí)候曾明確向世界做出承諾，對(duì)各國(guó)在華的經(jīng)濟(jì)貿(mào)易行為實(shí)行國(guó)民待遇。但在醫(yī)藥市場(chǎng)中，卻一直對(duì)原研藥實(shí)行超國(guó)民待遇�！敝袊�(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德指出。

　　國(guó)務(wù)院研究室原司長(zhǎng)朱幼棣也在他的著作《大國(guó)醫(yī)改》提到，專(zhuān)利具有時(shí)效性和地域性，而這項(xiàng)特殊保護(hù)原研藥的做法打破了《專(zhuān)利法》作為國(guó)內(nèi)法的國(guó)際慣例，破壞了作為“專(zhuān)利三性”之一的地域性概念。

　　對(duì)這項(xiàng)備受質(zhì)疑的保護(hù)性政策，國(guó)家發(fā)改委曾試圖做出過(guò)政策調(diào)整，2010年曾制定《藥品價(jià)格管理辦法(征求意見(jiàn)稿)》，試圖取消原研藥的價(jià)格特權(quán)。但該管理辦法至今仍沒(méi)有正式出臺(tái)。

　　而對(duì)這項(xiàng)政策的取消也并不是沒(méi)有疑慮。

　　成員基本由跨國(guó)藥企組成的協(xié)會(huì)RDPAC就認(rèn)為，我國(guó)國(guó)內(nèi)仿制藥價(jià)格為國(guó)際總體價(jià)格水平的22%~30%，若以此為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整原研藥的價(jià)格，將不利于保持良好的行業(yè)質(zhì)量體系。

　　“實(shí)際上，確實(shí)出現(xiàn)過(guò)外資藥因?yàn)闊o(wú)法適應(yīng)中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)而退出的情況。”一位醫(yī)藥政策研究人士對(duì)此也有一些擔(dān)憂，如果一下子把價(jià)格降下來(lái)引起外資藥的退出，也有可能會(huì)影響國(guó)內(nèi)患者的用藥問(wèn)題。

　　而于明德則認(rèn)為，藥品質(zhì)量的好壞可以在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中體現(xiàn)，原研藥質(zhì)量好、口碑好可以定高價(jià)，但這不能通過(guò)價(jià)格部門(mén)不同的定價(jià)政策來(lái)體現(xiàn)�！百|(zhì)量好反映在價(jià)格上應(yīng)該是多大的差距，這是價(jià)格部門(mén)沒(méi)法確定的�！庇诿鞯抡f(shuō)。

　　區(qū)分質(zhì)量層次的招標(biāo)

　　不過(guò)，僅靠單獨(dú)定價(jià)政策就可以多年維持高藥價(jià)是很難解釋得通的，更何況藥價(jià)高的問(wèn)題也并不僅僅存在于外資藥企身上。

　　在我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)當(dāng)中，醫(yī)院內(nèi)藥品銷(xiāo)售占到了絕大多數(shù)市場(chǎng)份額，超過(guò)70%。而這部分藥品并不能直接進(jìn)入醫(yī)院銷(xiāo)售，必須經(jīng)過(guò)藥品的集中招標(biāo)采購(gòu)。而在藥品招標(biāo)采購(gòu)當(dāng)中一個(gè)較為通行的做法是，區(qū)分藥品質(zhì)量層次進(jìn)行分組評(píng)審。

　　在2001年出臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作規(guī)范(試行)當(dāng)中就提出，將通用名相同的投標(biāo)品種按專(zhuān)利保護(hù)期內(nèi)的專(zhuān)利藥品和優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)中成藥、GMP認(rèn)證藥品和非GMP認(rèn)證藥品分類(lèi)。不過(guò)，原衛(wèi)生部在2010年對(duì)這一規(guī)范修訂時(shí)，去掉了分類(lèi)評(píng)審的規(guī)定。

　　但在新醫(yī)改中開(kāi)始逐步推行基本藥物招標(biāo)中，區(qū)分質(zhì)量層次的招標(biāo)在多數(shù)省份的方案中均有所體現(xiàn)。正像RDPAC所堅(jiān)持的立場(chǎng)，原研藥的存在并不僅僅是在價(jià)格方面的政策，而且也體現(xiàn)著藥品質(zhì)量方面的差別。實(shí)踐中，原研藥質(zhì)量確實(shí)被認(rèn)定很高。

　　例如在青海省今年7月份剛剛公布的新版基藥招標(biāo)采購(gòu)方案中，就明確將藥品質(zhì)量層次劃分為三類(lèi)：第一層次包括專(zhuān)利藥、原研藥、國(guó)家一類(lèi)新藥；第二層次包括單獨(dú)定價(jià)藥品、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)中成藥等；第三為普通GMP層次。每一質(zhì)量層次單獨(dú)設(shè)定競(jìng)價(jià)分組。

　　區(qū)分質(zhì)量層次的招標(biāo)，某種程度上有一定的合理性，至少?gòu)恼�策出發(fā)點(diǎn)上是為了鼓勵(lì)企業(yè)提高藥品質(zhì)量、保證患者用藥安全。但結(jié)果卻往往與初衷并不一致。

　　“在政府主導(dǎo)的藥品集中采購(gòu)過(guò)程中，區(qū)分不同的質(zhì)量層次，其結(jié)果是外資企業(yè)只與同類(lèi)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，而不同數(shù)量眾多的本土企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)。”北大醫(yī)藥縱橫合伙人王宏志指出，“這樣帶來(lái)的結(jié)果是一方面增加了外資企業(yè)中標(biāo)的機(jī)會(huì)，同時(shí)又因?yàn)榻档土似髽I(yè)間的競(jìng)爭(zhēng)強(qiáng)度，中標(biāo)價(jià)格得以維持高位。”

　　盡管基本藥物制度起步于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但衛(wèi)生行政部門(mén)正在計(jì)劃向大醫(yī)院推廣。衛(wèi)計(jì)委藥政司司長(zhǎng)鄭宏不久前還曾表示，大醫(yī)院的基本藥物配備比例規(guī)定可能很快出臺(tái)。

　　今年年初，衛(wèi)生部召開(kāi)全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議就曾提出，二級(jí)醫(yī)院基本藥物使用量和銷(xiāo)售額都應(yīng)達(dá)到40%至50%，其中縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)達(dá)到50%左右；三級(jí)醫(yī)院基本藥物銷(xiāo)售額要達(dá)到25%-30%。

　　基本藥物制度的推廣，意味著基藥在醫(yī)藥市場(chǎng)中所占份額的擴(kuò)大。不過(guò)，藥品招標(biāo)的完成，仍舊不能進(jìn)入醫(yī)院銷(xiāo)售。正如梁宏所言，哪種藥品能夠進(jìn)醫(yī)院，也必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院采購(gòu)這個(gè)環(huán)節(jié)。

　　一品兩規(guī)：一土一洋？

　　即便不考慮需要行賄的問(wèn)題，有關(guān)醫(yī)院的藥品采購(gòu)也有特殊的規(guī)定。

　　根據(jù)處方管理辦法第十六條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1～2種。

　　這就是醫(yī)藥行業(yè)通常所說(shuō)的“一品兩規(guī)”�！氨M管規(guī)定中沒(méi)有明確兩規(guī)要區(qū)分國(guó)產(chǎn)藥和進(jìn)口，但實(shí)踐中，通用名一樣的藥品，醫(yī)院基本會(huì)‘高低搭配’著選擇一個(gè)進(jìn)口藥和一個(gè)國(guó)產(chǎn)藥�！鼻笆鲠t(yī)藥政策研究人士說(shuō)。

　　“一品兩規(guī)”政策和藥品招標(biāo)當(dāng)中區(qū)分質(zhì)量層次政策所產(chǎn)生的效果是一樣，被定性為高質(zhì)量的原研藥由于不用與眾多本土藥企“貼身肉搏”，不僅可以保持較高的價(jià)格，而且也可以獲得較大的采購(gòu)中標(biāo)機(jī)會(huì)。

　　正是這樣兩個(gè)政策的疊加效應(yīng)下，外資藥企的產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的渠道就顯得順暢得多。這也為外資藥品在醫(yī)院的藥品銷(xiāo)售中占據(jù)較高的份額，創(chuàng)造了條件。

　　據(jù)國(guó)家行政學(xué)院胡穎廉博士的研究，當(dāng)前，外資藥企占主流的進(jìn)口藥、原研藥和新特藥占據(jù)了大城市和三甲醫(yī)院60%-65%的市場(chǎng)份額。

　　以抗腫瘤藥物為例，前述醫(yī)藥政策研究人士通過(guò)對(duì)全國(guó)數(shù)百家醫(yī)院2006-2009年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)研究后發(fā)現(xiàn)，羅氏、賽諾菲、輝瑞等跨國(guó)藥企穩(wěn)居前八。而在已有數(shù)據(jù)中，羅氏連續(xù)三年在抗腫瘤藥物的市場(chǎng)份額中占據(jù)首位。

　　不過(guò)，抗腫瘤類(lèi)藥物是外資藥企具有傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)的市場(chǎng)，參與該市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的國(guó)內(nèi)藥企并不多。在諸如抗代謝類(lèi)與細(xì)胞毒素類(lèi)抗生素等抗腫瘤藥物市場(chǎng)，排名前八位的企業(yè)市場(chǎng)占有率都在90%左右。

　　但在抗感染類(lèi)藥物的市場(chǎng)(通常為人所熟知的“抗生素”、“消炎藥”)中，外資藥也呈現(xiàn)出了快速成長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。

　　據(jù)前述醫(yī)藥政策研究人士的統(tǒng)計(jì)，抗感染類(lèi)藥物市場(chǎng)排名前八位的企業(yè)市場(chǎng)占有率基本穩(wěn)定在25%左右，市場(chǎng)集中度較低，屬于競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)。而這類(lèi)市場(chǎng)長(zhǎng)期是國(guó)內(nèi)藥企占優(yōu)勢(shì)的市場(chǎng)，不過(guò)外資藥企輝瑞、拜耳等的市場(chǎng)份額已經(jīng)進(jìn)入前八，甚至已經(jīng)有一家外資藥企進(jìn)入前四名。

　　“‘一品兩規(guī)’的政策在這里面發(fā)揮了重要作用�！痹撫t(yī)藥政策研究人士表示，“有更大的中標(biāo)機(jī)會(huì)，而且由于醫(yī)療服務(wù)中對(duì)高價(jià)藥品的偏好，很大程度上推動(dòng)了外資藥市場(chǎng)份額的擴(kuò)大。”

　　偏愛(ài)高價(jià)藥

　　高藥價(jià)受到青睞，這本身是個(gè)很難解釋的邏輯。但在實(shí)踐中，正是這個(gè)問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)存在造成了“看病貴”。

　　對(duì)高價(jià)藥的青睞，首先來(lái)自醫(yī)院采購(gòu)這個(gè)環(huán)節(jié)�！艾F(xiàn)在實(shí)行對(duì)藥品加成管制政策，無(wú)論是15%的加價(jià)率還是零加成，都是一樣的。這都意味著只要醫(yī)院采購(gòu)藥品的價(jià)格越高，其獲得的加成收益就越大�！鄙缈圃航�(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬指出。

　　由于藥品收益與醫(yī)院的利益掛鉤，也當(dāng)然與醫(yī)生的利益相關(guān)，這就導(dǎo)致了“大處方”、過(guò)度用藥問(wèn)題的出現(xiàn)。當(dāng)然，醫(yī)生的問(wèn)題還并不止于此�，F(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系和激勵(lì)機(jī)制無(wú)法體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，也是造成醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的重要因素。

　　正是由于現(xiàn)行體制下，藥品銷(xiāo)售利益與醫(yī)院和醫(yī)生都相關(guān)，而且藥價(jià)越高收益越高，因此造成了高價(jià)藥在醫(yī)院購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)受到青睞。

　　與此相比，更難以理解的是，患者在一定程度上也體現(xiàn)出了更青睞于高價(jià)藥的傾向。而這主要與現(xiàn)行的醫(yī)保政策相關(guān)。

　　醫(yī)保是新醫(yī)改過(guò)去幾年所取得的主要進(jìn)展，覆蓋范圍和保障水平都大幅提高。國(guó)家在新醫(yī)改的投入中，有將近一半的資金投入醫(yī)保。這使得醫(yī)保已經(jīng)成為目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主要支付方。

　　在這種情況下，進(jìn)入醫(yī)保目錄獲得醫(yī)保支付的藥品，等同于獲得了廣闊的醫(yī)療市場(chǎng)�！拔覍�(duì)醫(yī)保目錄里近2000個(gè)藥品進(jìn)行過(guò)統(tǒng)計(jì)，原研藥大概有250種左右�！鼻笆鲠t(yī)藥政策研究人士告訴記者。

　　醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的方式，是確定一個(gè)報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)納入醫(yī)保的藥品進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，即所謂按比例報(bào)銷(xiāo)。這一比例并不因?yàn)樗巸r(jià)的高低而有所區(qū)別�！斑@樣的話，患者選擇進(jìn)口合資藥品或者國(guó)產(chǎn)藥品，個(gè)人負(fù)擔(dān)相差并不明顯，而選用價(jià)格比較高的外資藥反而感覺(jué)更劃算�！蓖鹾曛菊f(shuō)。

　　王宏志認(rèn)為，醫(yī)保應(yīng)該采用等額報(bào)銷(xiāo)的方式，即確定統(tǒng)一的報(bào)銷(xiāo)額度，患者如果具有經(jīng)濟(jì)實(shí)力可以選擇價(jià)格昂貴的藥物，只不過(guò)在超過(guò)等額的部分要自己負(fù)擔(dān)。相對(duì)等比例報(bào)銷(xiāo)，這應(yīng)該是更公平的方式，而且更符合基本醫(yī)�！氨；�本”的原則。

　　總體而言，由于醫(yī)院、醫(yī)生以及患者均傾向于使用高價(jià)藥，這使得單獨(dú)定價(jià)、招標(biāo)、一品兩規(guī)等一系列政策所搭建起來(lái)的政策鏈得以最終成立。這條政策鏈?zhǔn)沟冒嘿F的藥品獲得青睞，這其中不僅僅是外資藥，也包括在這個(gè)體系當(dāng)中所形成的虛高藥價(jià)�！翱床≠F”也在這個(gè)過(guò)程中最終形成。

　　關(guān)鍵在改革公立醫(yī)院

　　可以看到，盡管單獨(dú)定價(jià)政策給外資藥企的原研藥開(kāi)了個(gè)政策口子，形成超國(guó)民待遇，但定價(jià)政策也僅僅是一個(gè)條件。最終使藥價(jià)昂貴保持多年的，是醫(yī)院這個(gè)占據(jù)醫(yī)藥市場(chǎng)主體地位的銷(xiāo)售終端青睞高價(jià)藥。

　　這也意味著，解決藥價(jià)虛高，醫(yī)院及其背后的激勵(lì)機(jī)制是關(guān)鍵所在。

　　新醫(yī)改從“十二五”開(kāi)始，確定了以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革方針，推動(dòng)包括醫(yī)藥分開(kāi)在內(nèi)的四個(gè)分開(kāi)。從2012年開(kāi)始，以試點(diǎn)城市加縣級(jí)醫(yī)院的模式進(jìn)行試點(diǎn)，并在縣級(jí)醫(yī)院的改革意見(jiàn)中明確提出了取消藥品加成政策。

　　取消藥品加成政策，意在將試點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

　　但這項(xiàng)政策實(shí)施以來(lái)，一直面臨諸多疑問(wèn)：加強(qiáng)政府補(bǔ)助，政府的補(bǔ)助是否能夠足額及時(shí)到位；提高服務(wù)收費(fèi)，在藥價(jià)、檢查費(fèi)用沒(méi)有下降的情況下，是否可能加劇患者負(fù)擔(dān)；這項(xiàng)政策僅從取消藥品加成的角度，能否切斷醫(yī)生的藥品回扣。

　　“取消藥品加成政策取得怎樣的效果，關(guān)鍵是如何與不同的政策組合在一起配套實(shí)施。”王宏志說(shuō)，“從我的觀察來(lái)看，取消藥品加成同時(shí)實(shí)施總額預(yù)付的支付方式改革，實(shí)際上已經(jīng)使醫(yī)院層面的激勵(lì)機(jī)制發(fā)生了變化�！�

　　王宏志認(rèn)為，在實(shí)行總額預(yù)付制度的情況，由于取消了藥品加成，醫(yī)院無(wú)法再?gòu)乃幤樊?dāng)中獲得收益，使藥品在醫(yī)院當(dāng)中成為了純粹的成本。盡管醫(yī)生的回扣問(wèn)題仍沒(méi)有解決，但藥品從收益變成本，已經(jīng)使醫(yī)院與醫(yī)生之間從利益一致變成了對(duì)立。

　　目前而言，大多數(shù)地方的公立醫(yī)院改革仍舊停留在取消藥品加成、轉(zhuǎn)變醫(yī)院籌資渠道的程度上，而很少有地方將改革的步伐推進(jìn)到藥品采購(gòu)的改革。

　　一旦改革向藥品采購(gòu)方向推進(jìn)，醫(yī)院從控制成本的角度出發(fā)將無(wú)法再追求高價(jià)藥，從而改變高價(jià)藥政策鏈條所依賴的基礎(chǔ)，最終觸動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)的利益。而這很有可能加大改革的阻力。

　　但葛蘭素史克行賄案中，梁宏曾清楚的談到，用于行賄套現(xiàn)的資金所形成的運(yùn)營(yíng)成本在藥價(jià)中占到20%-30%。葛蘭素史克公司也明確表態(tài)，將通過(guò)調(diào)整運(yùn)營(yíng)模式來(lái)降低價(jià)格中的運(yùn)營(yíng)成本。可見(jiàn)，藥品價(jià)格是可以在這個(gè)基礎(chǔ)上進(jìn)一步壓縮的。

　　“這對(duì)醫(yī)改而言，或許是一個(gè)新的機(jī)會(huì)窗口。”前述醫(yī)藥政策研究人士表示。