公立醫院：在道義與營利之間徘徊

　　編者按

　　近一半的中國人不敢踏進醫院大門。如同等待戈多，20余年醫療市場化體制改革，始終沒能為中國醫療體制改革找到一帖良藥。國務院研究機構稱“中國醫改不成功”的聲音，如一石激起千層浪，積累多年的困惑，不滿，顧慮，憤怒，要求進一步變革的聲音在短時間內同時迸發。向左？還是向右？市場主導？還是政府統籌？去意徘徊間，本報特派記者分赴

各地，深入調查公立、民營醫院和社區服務中心在上輪改革中的得失與最新動態，作出系列報道。

　　本報記者 邢少文 發自廣州

　　“政府沒有什么投入，怎么來考核？”廖新波一邊接受記者的采訪，一邊端詳著設計公司送過來的設計圖板。

　　廖新波是廣東省衛生廳副廳長，設計的圖板是即將興建的廣東省第二人民醫院新醫院大樓。根據設計，大樓占地面積達三萬多平方米，地下停車場擁有72個停車位，住院部擁有700多張病床。

　　“廖副廳長的意見的確代表了大多數。”

　　這個8月，一場關于“市場化醫改失敗”的討論空前喧囂，呼喚政府加大財政投入的聲音空前高漲。

　　“政府投入投在哪個環節？投入之后如何保證公平與效率的實現？這的確需要一個考評和衡量體系。”李文說。

　　無投入何來考核？

　　“你說現在的公立醫院，是政府辦的醫院嗎？”廣東省一位三甲醫院院長反問記者。

　　他所在的這家醫院一年可以獲取將近1000萬元財政補貼，約占醫院每年總支出的10%，同時，每年還可以獲得市醫保中心近100萬元的醫保獎勵(相當于純利潤)。

　　然而，即使是這樣，他仍不感到滿意，按他的理解，既然是承擔公共醫療職能的公立醫院，就應該主要由政府來投資，“問題是目前政府投入了多少？”

　　根據

　　隨著財政投入的逐年減少，公立醫院反映“虧損”的情況越來越多。

　　按照廣東省衛生廳2003年的統計，全省2094家醫療機構總收入388億元，總支出370.4億元，其中，財政專項支出10.4億元，占總支出的2.8%；收支節余17.6億元，其中，財政專項結余0.2億元；醫療虧損16.4億元。2001~2003年，3年醫療收支年平均虧損14.3億元。

　　隨著公立醫院從全額補貼轉變為差額補貼，政府對醫院的管理體制也走向了“所有權與經營權分離”，這種制度設計實際上是參考了國有企業的機制。

　　也就是在這種情況之下，便出現國務院發展研究中心醫改報告所批駁的“以經濟效益為目標，是對醫療衛生事業發展規律的違背”。也是衛生部部長高強痛斥一些醫院“唯利是圖，見利忘義”的原因所在。

　　“政府對公立醫院的考核一是看醫療服務的覆蓋人群，二是看公平性。但是在政府投入缺位的情況下，卻很難去考核它。”廖新波認為。

　　“醫院本身是實現不了社會效益的，而是通過政府來實現。如果醫院不是政府的，那他只有受利潤的驅動，錢從何處來？當然只能從患者身上來。至于他體不體現社會效益，那是醫院管理者的良心問題。”廖新波說。

　　深圳市羅湖區人民醫院，國家財政投入占80%，醫院本身投入占20%。政府的要求是醫院發展要覆蓋全區20多萬人的醫療服務，“特別是要為貧困人群提供方便的醫療服務”。中山大學公共管理學院教授梁浩給記者舉例，梁曾對省內醫院進行過兩年的調研。

　　于是，政府該不該對公立醫院考核，以什么標準進行考核，似乎成了一個問題。

　　正方：醫院建設是最大補貼

　　“雖然財政投入的確不夠，但每年8%的投入比例也是一筆不小的數額，這些投入本身就是為了在一定程度上能夠保證公平性，如果這種投入體現不出公平和效率，再多的投入又有什么意義？”北大公共衛生管理學院教授周子君認為。

　　比如，為迎接2008年奧運，北京市政府計劃建設XX國際醫院，一期工程規劃是建立一個綜合醫院，占地15萬平方米，計劃投資18億元，二期工程準備建立一個專科醫院，計劃投資14億元。總建設面積占地1000畝，總投資32億元，2008年建成運營。

　　“32億元，這不幾乎全是財政投資嗎？建來做什么？財政投入效應如何體現？”梁浩才問。

　　2002年，廣州大學城規劃建設，當時，由廣東省某領導提議，在大學城旁邊辦一個中醫院，耗資幾億元。這一提議當時在醫療界有諸多反對意見：一，大學生上醫院的幾率、大學生的經濟承擔能力是否足夠支撐一個大醫院的運營？二，中醫院一般的患者多為中老年人，而大學城的教師基本上都居住在廣州市區，醫院滿足了哪方面的醫療需求？然而，該醫院仍然照常開工，基本建成。

　　“在高端醫療領域的這種財政投資，是既無公平性，也無效率的一種體現”。周子君認為。

　　除了基建，“政府辦醫院”的政策扶持還體現在公立醫院不用繳稅，有15%的“以藥養醫”的收入，這都是政府另一種形式的投入。

　　“很多時候醫院辦得不好，管理得不好，患者意見強烈，反而將責任全部推到政府部門身上，認為是政府部門錢投得不夠。”梁浩才說。

　　事實上，從目前國家財政投入的體系來看，不論是投入方向，還是投入后的約束，并無具體機制論證。

　　“要改變目前政府投入的機制，如果政府投入最終沒有落實在消費者的實惠上，那就證明這種投入是無效率的，蓋一座豪華的醫院大樓，這樣的政府投資與增加醫生補貼或者增加低收入人群醫療補貼哪個更有利？”周子君認為。

　　如何考核？

　　“按照約束與激勵相結合的原則，一般來說，政府對醫院的考核主要分公共職能考核、經濟考核和人事考核。在這其中，公共職能考核應該放在第一位。”李文認為。

　　同時，按照目前所有權和經營權相分離的狀態，應對醫院設定不同的經營目標和功能要求，在內部管理上，也需要進行績效考核。

　　但對于考核體系的制定者來說，目前最大的困惑是拿什么來作為考核標準？

　　“目前對醫院的定位缺乏一個完整的共識，是一個企業？一個公共職能機構？這決定了其以經濟效益考核為主還是以社會效益考核為主。企業就是為了掙錢，公共職能機構就是人人能看得起病。”中山大學附屬第一醫院急診科主任廖曉星對記者說。

　　再者，拿什么來衡量好壞？“是收入從去年的5個億增加到現在的6個億？床位從去年的200張增加到今年的300張？又進了多少臺先進設備？還是收費越低越好？這涉及到醫院的定位問題。”

　　在非營利性醫療機構的定義中，是指為社會公眾利益服務而設立運營的醫療機構，不以營利為目的，其收入用于彌補醫療服務成本，實際運營中的收支結余只能用于自身的發展。事實上，長期以來，醫療領域就一直存在所謂“非營利性醫院盈利，營利性醫院不盈利”的說法。

　　“我和他們(指公立醫院院長)不同，集團對我的考核主要是經濟效益考核，但他們的任命是行政式任命，只要在任內(一般為四年一屆，可以連任兩屆)不出亂子，不貪污腐敗、不出現重大事故，就算仕途走得好的了。”民營醫院有長安醫院院長郭炳立如此比較民營醫院與公立醫院“院長負責制”的差別。

　　除了定位不清晰，目前醫院管理上的條塊分割也是影響醫院考評體系的另一個主要原因。“比如醫院盲目擴張所造成的醫療資源浪費，醫療規劃、投入分布上的重復、互相攀比等。”廖曉星說。

　　比如，大學附屬的醫院歸教育部管，省級醫院歸省衛生廳管、市級醫院屬市衛生局管，此外，交通醫院、銀行醫院，各歸交通系統、銀行系統等，號稱“八路大軍”。各系統之內各自進行財政撥款申請、有各自的醫院發展規劃，各自的人事任命。建立統一的考核標準和體系首先就將遭遇這種條塊分割壁壘。