|
見習記者 王世玲
本報記者 張東生
西安、洛川報道
“‘藍本’不管用，藥價高，醫療費用也太貴，即使可以報銷一部分，好處也都給了醫院；‘紅本’才真管用，藥價也便宜，更適合我們農民。”陜西洛川縣舊縣鎮侯井村農民陳紅英對本報記者說。
8月19日，在革命老區洛川，“中國農村衛生體系與政策國際研討會”現場，一場有關“藍本”與“紅本”的討論正在進行。參與討論的不僅僅只有當地的農民，還有來自衛生部、農業部、國家發改委、民政部、勞動與社會保障部、國務院扶貧辦的官員，以及來自哈佛大學、耶魯大學、中國社會科學院、國務院發展研究中心、北京大學、復旦大學等研究機構的一流學者。此次研討會由亞行資助，衛生部貸款辦主辦。
陳紅英所說的‘藍本’，指的是根據2003年開始實施的《洛川縣新型農村合作醫療試點工作實施方案》，在交了15元之后獲得的一個合作醫療證，這是一個以保障大病為主的醫療證明；而“紅本”則是根據中國社科院社會政策研究中心在洛川縣舊縣鎮實施的“鄉鎮基本衛生服務統籌試點”方案，在交了10元錢以后獲得的“農民醫療合作社社員證”，這是一個涵蓋了預防、保健、健康教育、小病治療的醫療證明。
“藍本”與“紅本”爭論背后，集中體現了當前對農村醫療改革方向的不同意見；理清新農村合作醫療與基本衛生服務統籌試點之間的關系，不僅關系到16.2萬洛川農民的福祉，更關系到中國新農村合作醫療的方向和未來。
新農合方向之困
作為陜西省的第一批試點，洛川縣的新型農村合作醫療于2003年12月1日正式啟動實施。據洛川縣副縣長寇粉嶺介紹，目前洛川的試點方案中，資金的統籌來自三塊：中央財政按實際參加人數每人每年撥10元，省、市、縣按每人每年4、3、3元的標準配套，農民以家庭為單位，每人每年繳納統籌基金15元。其中農民的5元和各級政府配套的20元組成大病統籌基金，解決農民因患大病住院治療的醫療費用補助，10元劃入個人賬戶，作為農民門診小病治療醫藥費使用，由農民個人支配使用，可以結轉累計。
按照目前的方案，如果農民患病，可以到鄉鎮衛生院、縣醫院以及更高層級的醫院去看，并獲得補助。目前的補助標準和起付線具體為：鄉鎮醫院100元起付，補助60%；縣級醫院300元起付，補助50%；縣以上醫院600元起付，補助40%。最高補助金額每人每年累計不超過1萬元，特殊病例不超過1.5萬元。
寇粉嶺告訴記者，2004年，洛川有143493名農民參加了合作醫療，占農業人口的88.7%，農民籌集基金215萬余元，加上中央財政、陜西省、延安市和洛川縣各級財政配套的280萬余元，一共有358萬余元進入了大病統籌基金。去年共接受了3278人次的農民住院補助，補助金額195萬余元，人均補助595元。
盡管洛川的新農村合作醫療試點在政府的強力推動下，在各個指標上都表現良好，但對這種以大病為主的新農村醫療合作試點的擔憂也從來沒有中止過。對于農村衛生改革的重點到底應該放在哪里，學術界一直有爭論。
中國社科院社會政策研究中心副主任楊團認為，“洛川的新農村合作醫療試點以大病為主，在一定程度上解決了少數人‘因病致貧’和‘因病返貧’的問題；但新型農村合作醫療試點重視大病，輕視預防保健和小病，忽略了農村居民首先需要的基本衛生服務。”
而國務院發展研究中心最近發表的《醫療衛生體制改革研究報告》中，專門對新型農村合作醫療提出了意見和建議。
對于目前以大病統籌為主的思路，國務院發展研究中心的報告認為不符合國情，其理由包括：
第一，在農村，真正需要優先關注的、與廣大農民基本健康關系更為密切的是常見病和多發病。定位于“保大病”與農村初級衛生保健基本目標相悖。
第二，將保障目標定位為“保大病”，不可能獲得良好的衛生投入績效。很多大病都是因小病得不到及時治療所致。
第三，以大病為保障對象，一般只有住院治療費用才能納入補償范圍，受益面必然很低，無法激勵農民積極參保，也很容易導致逆向選擇。
第四，較低的籌資水平也保不了大病。按照目前的制度設計，加上中央和地方政府補貼，每人每年的籌資額只有30多元錢。按目前的醫療費用水平，指望對罹患大病者給予充分經濟保障是不可能的，主要醫療費用還必須由患者自付。該報告建議，新型農村合作醫療“保障目標必須立足于保基本健康，‘保大病’的思路必須放棄。”
舊縣鎮試驗破題
正是基于農村衛生體系建設要以初級衛生保健為基本目標的初衷，2003年底，楊團領導的中國社科院社會政策研究中心洛川試點項目課題組來到了洛川縣舊縣鎮，開始了以社區的“基本衛生服務統籌”為內容的社會政策試驗。
課題組將“基本衛生服務統籌”稱為“小統籌”，以區別于新型合作醫療試點中以大病保險為主的“大統籌”。“小統籌”是以農村鄉鎮社區為統籌單位，建立村、鎮農民醫療合作組織，組織農民以戶為單位自愿繳費(目前人均每年10元)建立基本衛生服務統籌基金，鎮農民醫療合作組織代表全體社員集體簽約購買鎮衛生院下設的社區服務站提供的基本衛生服務，并對社區衛生服務站的服務進行監督。
2004年4月1日，舊縣鎮社區衛生服務試點正式啟動鎮衛生院下設的6個社區衛生服務站(舊縣鎮、上桐堤、韓村、阿吾、洛生、故現)正式掛牌對農民服務，基本覆蓋了全鎮的每個村落。
本報記者先后前往舊縣鎮社區衛生服務中心、上桐堤服務站、洛生服務站調查。
中心常務副主任靳喜貴告訴記者，目前主要為農民提供7項服務：“1.向轄區群眾提供優質低價的藥品，藥價加成率7%，統一價格明碼標價公布于眾；2.免費建立和使用家庭檔案，慢性病全程跟蹤服務；3.免費物理檢查(X光透視、拍片、B超、化驗、心電圖收成本費)；4.全年醫療服務(掛號費、診斷費、治療費、初診費)免費；5.社區醫生醫藥咨詢服務、雙向轉診服務；6.全年免費提供健康教育、健康咨詢和防疫、婦幼衛生保健；7.社區服務站24小時值班服務。”
目前社區衛生服務中心的工作人員一共13名，包括每個站1名醫生、1名護士(其中舊縣站共有3名醫生和護士)。上桐堤服務站站長屈俊峰告訴記者，該站負責周圍6個村的衛生服務工作。衛生服務站牌子上的急診電話格外顯眼。黃土高原的路非常難走，問及他如何出診，屈俊峰憨厚地一笑，指了指旁邊的摩托車，“就靠那個，新買不到1年的摩托車，都快騎壞了。”
在洛生站，農民艾克雄告訴記者，他全家5口人，包括妻子和3個孩子，家里沒有老人。他患有高血壓，在參加小統籌前去過西安的省醫院、延安市醫院、洛川縣醫院都看過，沒有看好。現在只吃一種降壓藥就緩解了，每月只花8元。更為重要的是，全家的身體健康都得到了有效的保障。
試點獲得了農民的歡迎，因為農民確實從中獲得了實惠。更為重要的是，試點從一開始，就特別強調農民的參與。楊團介紹，“舊縣鎮的農醫合組織由三個層次構成：底層為農醫合代表，每個行政村選舉1名村民擔任代表，全鎮共34個代表；中層為農醫合小組，各個社區服務站的代表組成農醫合小組；上層是鎮農醫合代表會，由34個代表民主選舉產生農醫合主任。”農醫合代表們不僅每月以信息傳遞卡和服務反饋卡對農民進行滿意度調查，而且每季度都要開總結會。楊團認為，“這種模式不僅探索了一條用者監督生產者、需方監管供方的路徑，而且對提升農民的公民意識、公共意識、社會地位和監管能力都有重要作用。”
盡管如此，作為一個新生事物，試點從一開始就屢屢遭遇各種障礙，其中體現出來的新舊體制沖突耐人尋味。
小統籌試點遭遇到的第一個障礙來自新型農村合作醫療的有關文件。按照課題組之前的設想，舊縣的試點將作為洛川農村新型農村合作醫療的一部分來推進，其要點是舊縣鎮作為新合作醫療試點中的點中點，個人繳費的10元錢不進入個人賬戶，而是作為農民醫療合作社社員的籌資，集體購買鄉鎮衛生院提供的社區醫療服務。這個方案事先多次征求了農民的意見，獲得通過，并在2003年9月份(也就是在洛川新農村合作醫療試點開始前4個月)獲得了洛川縣政府的支持，并在11月11日召開了縣領導參加的動員大會，但是在大小統籌已經結合、農民已經自愿為新合作醫療繳費的關鍵時刻，縣政府通知課題組原方案暫停，原因是新型農村合作醫療的中央文件中沒有規定可用農民的籌資做社區衛生服務。經過協調后，農民的繳費由愛德基金會出資解決，3個月后試點重新開始。
更為嚴重的沖突來自農村社區衛生服務體系與現行的農村醫療體系的沖突。農村傳統的三級網“縣醫院-鄉鎮衛生院-村醫”在改革開放后已經瓦解，表現在縣醫院和鄉鎮衛生院以醫療為主，除兒童防疫疫苗和婦女生育外，不再有任何預防保健項目，村醫則從之前集體管理的赤腳醫生行列中脫離出來，成為獨立的個體經營者。隨著市場化進程的加快，衛生資源迅速向高端和下游積累，縣醫院的收費遠遠超過了農民的支付能力，而鄉鎮衛生院則成為農村醫療中最薄弱的一個環節，普遍設備陳舊、醫療技術落后。
舊縣鎮衛生院也不例外，院長田健告訴記者，該院目前共有26名在職工作人員，包括13名正式工、13名臨時工，另外還有9名退休職工，而實際能夠開處方的醫生只有3名。鎮衛生院和社區衛生服務站本應是一家，但是鎮衛生院不能隨便解聘財政供養人員，也沒法把這些醫務人員派到下面的6個衛生服務站。最后，只能重新建立一套系統，全部員工重新招聘，目前他們付給每個醫生的工資是500多元，護士400多元。
其他困擾著課題組的問題還包括農醫組織的注冊登記問題、社區服務站的管理特別是與衛生院的溝通問題、社區服務站的人力資源問題等。
等待蘋果熟了
衛生部政策法規司的雷海潮處長在看過舊縣鎮試點以后，評價甚高。他認為，“洛川的模式實際上提供了一個如何對衛生服務的提供方進行有效干預的經驗。舊縣鎮的模式是預付制，提前讓農民交十元錢，購買了一個服務包，有一個明確的服務包的界定，根本就不用報銷的模式。”
對于目前的以報銷制為特點的新農村合作醫療的制度設計，雷海潮說，“這種制度設計是不是存在問題？我一直在問自己這樣的問題。從保險的角度來說，以后補式報銷模式來解決醫療保障的問題，成本是高的，而且需要管理能力。最終我們解決的是農民的醫療保障問題，讓農民有一個看病的平臺和機制，但解決問題的思路可能是多種的，未必都采取醫療保險式以報銷為特征的模式。”
而發改委、勞動與社會保障部、民政部以及國務院扶貧辦的官員們更是高度評價舊縣鎮的試驗。勞動與社會保障部醫保司的湯曉莉處長提出，舊縣鎮的試點，對城市醫療保健體系的進一步發展提供了值得借鑒的思路。
或許正是因為這些鼓勵，盡管存在諸多的問題和體制堅冰，社科院課題組依然決心把試點繼續做下去。愛德基金會的資助將于明年4月1日結束，農民代表提出不能長期依賴捐款，而要讓農民自愿繳費，分開社員價和非社員價。小統籌按戶每人每年繳納10元，為農醫合社員，享受社員服務價和藥價提供補償成本。
課題組也曾于今年3月提出，依照農民意愿，可由農民在自愿基礎上自行決定是否動用新型合作醫療個人賬戶資金繳納基本衛生服務統籌費，但未被政府采納。如此一來，農民就需要在新型合作醫療的15元繳費之外，另行購買基本衛生服務統籌。
鑒于農民不能自愿動用自己的新型合作醫療賬戶資金作小統籌費用，要繳費就要另掏錢，所以，課題組認為，這才是對農民是否真正擁護小統籌的證明。經課題組與農醫合、鎮衛生院、鎮長等共組的鎮協商會的集體討論，并得到了省衛生廳和縣政府的支持，由農民自愿在新型合作醫療之外繳納小統籌費用的試驗自今年開始。他們設置的繳費日期是7月1日至10月31日，從6月21日開始，宣傳和爭取工作就開始了。
農醫合代表們在其中起了主要的作用，楊團說，“以前這種類型的動員都是由政府出面的，這次由農醫合代表出面，一開始代表們也很擔心，不知道自己行不行。但后來的結果很長志氣，除了兩個村的進展緩慢外，所有的農民代表都告訴我，每一戶他們都去了，有的戶他們進了兩次，除了繳費的以外，沒繳費的那些家庭都在我的登記名冊上。”
這讓課題組非常欣慰，其實真正激勵課題組一直堅持下去的，正是這些農民，“他們能夠這樣理解我、支持我，我覺得是最好的回報，是對我最好的褒獎。盡管我們做的是舊縣鎮的小試點，但我們心里想的是全國8億農民。”楊團說。
截至8月14日，舊縣鎮累計繳費參加小統籌的農戶為679戶，占全鎮農戶的20.9%；累計繳費金額21250元，發放《舊縣鎮農民醫療合作社社員證》679本。這是在農民自愿、農民自主動員的基礎上，短短一個多月取得的成果。
舊縣鎮西村的農醫合代表張順義說，“我們村過去是繳費最慢最差的，而在小統籌繳費中排到了前頭，一個月內繳費率就達到了40%，現在還有幾十戶先記在本本上，主要是蘋果還沒熟，等到秋后蘋果熟了，估計繳費率能達到70%。”
洛川是一個以蘋果為主導產業的農業縣，舊縣的果園面積就有3.5萬畝。在這個孕育了中國革命的地方，8月的洛川果園里掛滿了紅紅的蘋果，路兩邊也是一箱箱等著出售的蘋果。秋天即將來臨，收獲的季節也快到了。
| 
