醫(yī)藥改革前行艱難

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域和醫(yī)療體制改革，是2000年國務(wù)院提出的“三項(xiàng)改革”。其中，醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，是目前和衛(wèi)生系統(tǒng)有關(guān)的兩大改革。

　　事實(shí)上，在2004年，業(yè)界已基本形成共識(shí)，認(rèn)為從2000年開始的醫(yī)改已經(jīng)走到頭了。時(shí)下熱議的“醫(yī)改不成功”，不僅是國務(wù)院發(fā)展研究中心“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”課題研究的核心“成果”，也為業(yè)界共識(shí)找到了出口。

　　從根本上來說，改革之所以陷入困局，是因?yàn)闆]有解決兩個(gè)方面的問題，即“為何要改”與“為誰而改”的問題。

　　由此，在一段時(shí)間里，公共衛(wèi)生喪失“扶貧濟(jì)弱”的基本公平，特別是大部分農(nóng)民被完全排除在國家醫(yī)療保障體系之外。而公共衛(wèi)生公平對(duì)整個(gè)社會(huì)公平很重要。

　　一場(chǎng)SARS，使中國政府意識(shí)到了缺乏一個(gè)完善公共衛(wèi)生體系的危險(xiǎn)性，并為此作出了努力；而現(xiàn)在政府重新認(rèn)識(shí)了公共衛(wèi)生公平對(duì)整個(gè)社會(huì)公平的重要性。

　　目前所做的，可能只是一系列政策調(diào)整的開端。

　　“我不知道醫(yī)改代表個(gè)什么，但我知道老百姓中沒有幾個(gè)說醫(yī)院好的。”67歲的陳旭東老人說這話時(shí)，國務(wù)院發(fā)展研究中心關(guān)于“醫(yī)改不成功”的結(jié)論，正通過各種形式?jīng)_擊著人們的視線和耳膜。如果非要給“醫(yī)改不成功”羅列一些表象的話，看病難、看病貴無疑是要首當(dāng)其沖的。

　　-醫(yī)院怪現(xiàn)狀

　　兩位就醫(yī)老人的7小時(shí)40分

　　7月30日，7：50。

　　中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院著名專家掛號(hào)處，十幾排坐椅坐滿了等待看病的人。

　　7：55，陳大娘向旁邊的一個(gè)女孩兒借手機(jī)，她打電話給東陵區(qū)家里的女兒說，“人太多，全看完(病)得下午，中午就不回家了�！�

　　陳大娘一邊把手機(jī)還給女孩兒，一邊瞟了眼拐了兩個(gè)彎的掛號(hào)隊(duì)伍說，“姑娘你來晚了，等吧，兩個(gè)小時(shí)能輪上你就不錯(cuò)啦�！�

　　陳大娘掛的是神經(jīng)內(nèi)科，她老伴得了腦血栓�！霸缟�7點(diǎn)就到了，排了半個(gè)多點(diǎn)才掛上，52塊錢，完事兒就給個(gè)號(hào)碼，還得在這等�！标惔竽镎f。

　　9點(diǎn)鐘，廣播里傳來眼科已經(jīng)掛滿，請(qǐng)掛眼科的患者明天來掛號(hào)的消息。

　　9：50，喊到陳大娘的號(hào)。陳大娘攙著老伴兒先到了分號(hào)處，用手里的號(hào)碼換成病志。

　　10：05，陳大娘領(lǐng)著老伴出來了�！皢柫藥拙�，讓抽血、給腦袋拍個(gè)片子�！�

　　接下來的時(shí)間，陳大娘在抽血、拍片子的不同樓層中走了幾個(gè)來回。

　　13：30，吃完煮玉米的陳大娘和老伴回到醫(yī)院。

　　14：40，陳大娘終于拿到了著名專家開的處方，此時(shí)距陳大娘回到醫(yī)院，過去了一小時(shí)零十分鐘。陳大娘沒有去劃價(jià)，就攙著老伴走了，“這藥咱買不起�！�

　　從7點(diǎn)到醫(yī)院掛上號(hào)，到14：40拿到專家開的處方離開醫(yī)院，老人用了7小時(shí)40分。

　　同一天，和陳大娘同樣在醫(yī)院里待了7個(gè)多小時(shí)的，還有從新民來的馬桂榮。

　　“我糖尿病、心臟病，一身病，來一趟就得打車，路費(fèi)就100來塊�！瘪R桂榮說，“到這來就是讓這給查查，看看怎么辦，藥看看再說，買不起，就不治了。”

　　“小醫(yī)院治不了，大醫(yī)院治不起。”雖然不一定要在這治，但馬桂榮還是堅(jiān)持寧可多花路費(fèi)也要到大醫(yī)院看病。

　　“有醫(yī)�？茨苁⌒╁X。”有人出主意�！霸坜r(nóng)村哪有那個(gè)？”馬桂榮皺著眉……

　　數(shù)字是枯燥的，卻最能體現(xiàn)冰冷的現(xiàn)實(shí)：目前在農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)保制度所覆蓋的人群只有全部人口的10%，而在城鎮(zhèn)地區(qū)，這個(gè)數(shù)字也只有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)。

　　沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院院長石維君說：“公費(fèi)醫(yī)療沒有以后，醫(yī)保體系又不健全，醫(yī)院也市場(chǎng)化了，國家不再給投入，那醫(yī)院也要生存，誰來養(yǎng)活醫(yī)院？只有患者。這種情況下，看病貴就好理解了�！�

　　-官員談醫(yī)改

　　衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任應(yīng)是政府承擔(dān)

　　———一個(gè)衛(wèi)生局長眼中的“醫(yī)改不成功”

　　8月3日8點(diǎn)30分，沈陽市大東區(qū)衛(wèi)生局局長黃錦元看著《中國衛(wèi)生》雜志“城市醫(yī)改：正向我們走來”的封面文章，等待記者的到來。

　　作為衛(wèi)生局長，黃錦元當(dāng)然知道“醫(yī)改不成功”的問題在時(shí)下有多么熱，也比局外人有著更深層次的了解。

　　黃局長總的感覺是“衛(wèi)生體制改革很艱難”。

　　“一是，國家沒有衛(wèi)生改革大政策，不像國有企業(yè)改革有那么明晰的政策，這就使得基層難以操作，其次，衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，決定了不能把

　　衛(wèi)生系統(tǒng)的職工和企業(yè)職工同等對(duì)待。”黃錦元道出局內(nèi)者的艱難。

　　大東區(qū)這些年在醫(yī)改上作過集團(tuán)合并、托管、股份制等嘗試，基本涵蓋了目前國內(nèi)醫(yī)改形式。黃錦元的自我評(píng)價(jià)是，“由于深層次原因沒觸到醫(yī)改的根本，也不能從根本上解決問題。”

　　黃局長說“改革的基本目標(biāo)是讓老百姓享受到更好、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，體現(xiàn)公平、公益。但搞了多年的改革，老百姓看病難、看病貴的問題，不僅沒解決，反而更突出了。所以，‘改革不成功’的論斷不過分�！�

　　出于對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的全面了解，黃錦元給出了問題的癥結(jié)所在：方向有些偏了。

　　“推向市場(chǎng)，醫(yī)院自己去賺錢，追逐的是利潤的最大化，而不是社會(huì)效益的最大化。于是把負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給了老百姓的弊端隨之出現(xiàn)。此外，隨著‘民進(jìn)國退’，公益性醫(yī)院越來越萎縮，小醫(yī)院生存越來越困難�！秉S錦元這樣概括走偏過程。

　　“衛(wèi)生體制改革確實(shí)到了一個(gè)很關(guān)鍵的時(shí)刻。”黃錦元認(rèn)為《報(bào)告》的出臺(tái)很及時(shí)。

　　盡管醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“面臨諸多挑戰(zhàn)”，黃還是很樂觀，“國家和各級(jí)政府會(huì)拿出一套適合我們的改革方案�！�

　　對(duì)于目前國際上通行的英國模式(全部由國家負(fù)擔(dān))和美國模式(全部由市場(chǎng)主導(dǎo))，黃的觀點(diǎn)是：“我們沒有美國那么有錢的老百姓，國家還處于發(fā)展中。要搞中國的醫(yī)療體制改革，既不能走英國道路，也不能走美國道路，必須要走出一條中國道路�！�

　　黃錦元對(duì)“中國道路”的理解是，“以政府為主導(dǎo)，適當(dāng)?shù)匾�進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制。最終目的一定是讓老百姓最大限度地受益，同時(shí)還要讓醫(yī)療事業(yè)適應(yīng)當(dāng)時(shí)市場(chǎng)化的形式。市場(chǎng)不能丟，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是有利于醫(yī)療事業(yè)提高的，也有利于完善服務(wù)。這是一個(gè)很難的課題，需要很大的智慧�！�

　　黃錦元堅(jiān)持“衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任應(yīng)該是政府承擔(dān)”的觀點(diǎn)。這種責(zé)任應(yīng)該體現(xiàn)在：“加強(qiáng)政府宏觀調(diào)控，注重區(qū)域規(guī)劃。比如說，一個(gè)區(qū)域內(nèi)應(yīng)該有多少公立醫(yī)院，有多少私營醫(yī)院，這都需要政府給出明確、細(xì)致的規(guī)劃；對(duì)公立醫(yī)院，政府的財(cái)政要到位�！�

　　黃錦元局長認(rèn)為：“報(bào)告的公開發(fā)布，就是政府將在保障公共衛(wèi)生的公平、公益上將承擔(dān)更多責(zé)任的一個(gè)重要信號(hào)�！�

　　-專家來分析

　　思路明晰之后，問題是操作

　　———專訪國家衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)常務(wù)理事、遼寧省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長、大連醫(yī)科大學(xué)任苒教授

　　“我不認(rèn)為報(bào)告的出臺(tái)，就意味著醫(yī)改要推倒重來�！�8月5日，國家衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)常務(wù)理事、遼寧省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長、大連醫(yī)科大學(xué)教授任苒，就“醫(yī)改不成功”的結(jié)論，接受記者專訪時(shí)說，“有些細(xì)節(jié)問題應(yīng)該全面、客觀分析，不要以偏求全，也不要把一些問題太絕對(duì)化了�！�

　　不能把醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保障制度改革混為一談

　　記者(以下簡稱“記”)：作為衛(wèi)生領(lǐng)域的學(xué)者，對(duì)于“醫(yī)改”不成功的結(jié)論您吃驚嗎？

　　任苒(以下簡稱“任”)：我感到意外。這個(gè)報(bào)告歸納了幾年來很多學(xué)者、政府官員的看法，有些問題是實(shí)事求是的。但是，好多問題不是醫(yī)療體制改革本身所導(dǎo)致的結(jié)果。

　　記：這是否和人們把它們統(tǒng)稱為“醫(yī)改”有關(guān)。

　　任：醫(yī)療體制改革，是涉及到醫(yī)療體系內(nèi)部的一些改革；醫(yī)療保障制度改革，是整個(gè)社會(huì)保障體系的一個(gè)組成部分，是由多部門參與的，衛(wèi)生部門只是其中一個(gè)，但不是決定改革導(dǎo)向的部門。我感覺，現(xiàn)在包括學(xué)者、官員和老百姓，都把醫(yī)療保障制度改革出現(xiàn)的問題，放到醫(yī)療體制改革里面去了。舉個(gè)例子，看病難，看病貴。因?yàn)榭床≠F，所以看病才難。看病貴主要是因?yàn)閭�(gè)人承擔(dān)那部分，很多人承擔(dān)不起，這個(gè)問題表明我們的醫(yī)療保障制度缺位。

　　目前，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及食品藥品監(jiān)督管理局、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、民政部、衛(wèi)生部、發(fā)改委、財(cái)政部等機(jī)構(gòu)。

　　藥品是由國家食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)，勞動(dòng)和社會(huì)保障部主管城市職工的醫(yī)療保障，民政部負(fù)責(zé)醫(yī)療救助，衛(wèi)生部主管醫(yī)院，農(nóng)民的醫(yī)療保障也屬衛(wèi)生部管理，國家發(fā)改委管理醫(yī)藥價(jià)格，也管衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)投資，財(cái)政部管日常的業(yè)務(wù)費(fèi)和人頭費(fèi)。正是由于形成了“九龍治水”局面，才使改革很艱難。

　　醫(yī)療體制改革本身有問題，但應(yīng)該兩分法來看

　　記：在醫(yī)療體制改革過程中，一直有觀點(diǎn)鮮明的兩派：主張政府主導(dǎo)的政府派和主張市場(chǎng)化的市場(chǎng)派。從報(bào)告來看，市場(chǎng)派的觀點(diǎn)是被否定的。

　　任：衛(wèi)生事業(yè)到底是公益性、福利性，是不是能夠產(chǎn)業(yè)化，理論上討論得是比較清楚的。但在實(shí)踐中有一個(gè)不能回避的問題———我們國家的公共財(cái)政。

　　公共財(cái)政體制方面，尤其是對(duì)衛(wèi)生的投入所帶來的一系列問題，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的一些商業(yè)化趨向，有很大的關(guān)聯(lián)。

　　記：關(guān)聯(lián)有多大？

　　任：有些醫(yī)院以醫(yī)院的名義誘導(dǎo)病人多檢查，多住院，原因是醫(yī)院得到的財(cái)政補(bǔ)助在逐年下降。所以醫(yī)院不得不朝市場(chǎng)來要，醫(yī)院在從老百姓口袋里往外掏錢，來補(bǔ)充政府投入的不足。

　　記：您剛才說要兩分法，是不是對(duì)商業(yè)化這個(gè)問題也應(yīng)該兩分法來看？

　　任：確實(shí)是市場(chǎng)化的色彩濃了一點(diǎn)，但我認(rèn)為有些是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身有些扭曲了，或者由于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不等，衛(wèi)生投入水平差異所導(dǎo)致了一些偏差，而不能說我們國家醫(yī)療衛(wèi)生體制這么多年一直走市場(chǎng)化取向的道路。

　　既要利用、運(yùn)用市場(chǎng)的手段和機(jī)制，同時(shí)政府干預(yù)和主導(dǎo)又不能放棄，這不矛盾。引入市場(chǎng)機(jī)制的目的是提高效率，降低成本。但是政府主導(dǎo)這個(gè)地位是不能動(dòng)搖的，也是不能取代的，這才符合中國的國情。所以說前一階段的改制不能一棒子全打死。

　　思路明晰之后，問題是操作記：報(bào)告的出臺(tái)，是否預(yù)示醫(yī)改要推倒重來？

　　任：我不這么認(rèn)為。其實(shí)報(bào)告沒有出臺(tái)之前，就已經(jīng)開始糾偏了，北大的會(huì)已經(jīng)透露出了今后改革的一些核心內(nèi)容。

　　記：您指的是去年12月8日召開的“2004北大光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理高層論壇”嗎？

　　任：對(duì)，我參加了那個(gè)會(huì)，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部的主要領(lǐng)導(dǎo)在會(huì)上已經(jīng)說明了今后改革的一些思路。

　　記：現(xiàn)在要求政府加大投入的聲音很強(qiáng)。

　　任：在公共衛(wèi)生上，政府的職能我認(rèn)為一個(gè)是籌資，一個(gè)是服務(wù)的提供。比如說，對(duì)一些公共衛(wèi)生提供的產(chǎn)品服務(wù)，政府職能必須到位，也就是說應(yīng)該充分確保所有的人群，不管他是貧的富的，城市的農(nóng)村的，基本公共衛(wèi)生應(yīng)該是可及的。

　　政府加大投入是對(duì)的，但并不意味著政府確保公共衛(wèi)生投入，就必須所有的服務(wù)都要政府提供，因?yàn)槿绻�都由政府提供的話，又�?huì)帶來一個(gè)公立醫(yī)院的壟斷，結(jié)果可能還是效益低下成本高。但政府是可以購買服務(wù)的，比如說有些服務(wù)可能是民營提供的，它提供的質(zhì)量還好，成本還低，政府為什么不可以購買呢？

　　記：政府會(huì)在哪些方面加大一些投入？

　　任：政府在基本公共衛(wèi)生、級(jí)別醫(yī)療、醫(yī)療救助的投入上會(huì)好一些。事實(shí)上，政府這兩年已經(jīng)是加大投入了，包括SARS之后，投了200多個(gè)億重點(diǎn)建設(shè)了幾個(gè)農(nóng)村的縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括對(duì)人員的培訓(xùn)，包括基本設(shè)施，這在過去是從來沒有的。

　　另外，國家希望發(fā)展出一個(gè)真正的全民的醫(yī)療保障，這是將來的一個(gè)方向。既然有這個(gè)期盼，能不能分階段，通過因地制宜、不同地區(qū)先行一步的方式，逐步過渡到全民健康保險(xiǎn)，在政策上應(yīng)該有一些傾斜。

　　記：遼寧在醫(yī)改過程中遇到了哪些具體困難？

　　任：肯定比其他省面臨更突出的問題，這是毫無疑問的。

　　記：對(duì)遼寧來講現(xiàn)在迫切需要解決的問題是什么？

　　任：遼寧低收入人群比例相對(duì)大，包括不在崗人群都比較大，城市有一大批貧困人口。遼寧省現(xiàn)在不但是農(nóng)村問題，城市就有一大批貧困人口，這些人的基本醫(yī)療問題怎么來解決？即便是他有醫(yī)療保障，保障程度也非常低，連住院門檻費(fèi)都交不起，他怎么去住院呢？遼寧的醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)更重，這個(gè)問題是個(gè)很大問題。

　　文/本報(bào)記者　段芳宇　曹雯雯