三大藥方治醫改病癥

　　打破城鄉、所有制等界限 打破兩極分化打破“醫藥合謀”

　　本報記者 王俊秀

　　“改革開放以來，中國的醫療衛生體制改革取得了一些進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。”國務院發展研究中心與世界衛生組織合作的研究報告《

中國醫療衛生體制改革》，在對中國醫療衛生體制改革全面反思的基礎上，對今后的改革提出了一個新設想。

　　癥結：醫療保障成“富人的俱樂部”，服務公平性下降

　　藥方：打破城鄉、所有制等界限，建立覆蓋全民的、一體化的體制

　　上述報告指出，當前的醫療衛生服務出現兩極分化，公平性大大降低。有數據證實：2000年，世界衛生組織在對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國位居第188位，在191個成員國中排倒數第4位。有數據還顯示，每年有接近50%的人應該到門診看病、30%的人應該住院，但他們卻因各種原因得不到救治。

　　一直以來，中國的醫療衛生體制建設是按城鄉、所有制、就業狀態來分別組織實施的。專家認為，這種制度建設方式有失公平，其具體表現就是現行醫療保險制度覆蓋面太小。

　　目前在城鎮地區，醫療保障(保險)制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮從業人員的半數；在農村地區，則只有全部人口的10%左右。城鎮醫保的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、城鎮非就業人口、非公有制部門的從業人員，以及以農民工為代表的流動人員排斥在外。農村醫保由于采取自愿參加的原則，事實上只有農村中相對富裕的群體才能參加。而最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，卻因為缺乏繳費能力而無法參加醫保。有人形象地稱，現在的醫療保障是“富人的俱樂部”。

　　課題組專家石光、貢森說，印度的公共投入只占衛生總費用的17.9%，但按照世界衛生組織的評估排位，其公平性在全球居第43位。“這主要是由于印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫療服務的需方，而中國政府的衛生補貼和社會保障的主要受益人是高收入群體。”

　　對此，專家組認為，在未來改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。“這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突。更為重要的是，通過城鄉一體化的醫療衛生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。

　　癥結：城鄉醫院兩極分化，效率低下

　　藥方：將醫療衛生服務分為三個層次，實行不同的保障方式

　　“如今，為什么經濟底子厚了、花錢多了，但衛生狀況改善不大，甚至不如從前了？”很多老百姓發出這樣的疑問。

　　報告指出，這是因為醫院商業化運作以后，由于優勝劣汰，導致大醫院的技術水平、設備條件越來越高，而初級機構，尤其是農村鄉鎮醫院、城市社區醫院等逐步萎縮，很多甚至到了無法生存的地步。更糟糕的是，政府衛生投入也越來越向大醫院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。所以在看病時，人們都往大醫院跑，農村人就往城市跑。最后的結果就是大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。

　　衛生部有關負責人透露，現在全國縣級以下公共衛生機構只有1／3能夠維持正常運轉，另外1／3正在瓦解的邊緣，還有1／3已經癱瘓了。據衛生部統計，2000年中國衛生費用中，農村衛生費用占22.5%，城鎮衛生費用占77.5%，這就是說，占全國人口三分之二的農村居民所花費的醫療費用，不到城市居民的三分之一。

　　現在，有關改革政策的基本導向是“抓大放小”。專家認為，這種思路存在重大缺陷。要想解決老百姓看病難的問題，需要優先發展和確保的是初級醫療衛生服務機構，而不是那些三級以上的大型綜合醫院。從這個意義上講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。

　　新的改革框架將醫療衛生服務分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。公共衛生服務包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等，應由政府向全體社會成員免費提供。

　　在基本醫療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其間所發生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

　　對于基本醫療服務包以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”。政府提供稅收減免等優惠政策，鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。

　　癥結：“小病拖，大病扛”，醫療費用居高不下

　　藥方：打破“醫藥合謀”，全面推進醫藥分開

　　據《成都晚報》報道，4月19日晚，四川金堂縣農民付利松，因為得了絕癥無錢醫治，在家用炸藥將自己炸死。“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”，這是很多沒有醫療保障的困難者的真實寫照。

　　據國家衛生服務調查顯示，農村37%應就診病人沒有就診，65%應住院病人沒有住院。而農村應住院而未住院者中，1993年有58.8%的人是出于經濟困難，1998年，這個比率增加到65.25%。1998年調查顯示，農村的因病致貧率達到21.61%，貧困地區甚至達到50%以上。

　　報告還指出，醫療費用增長過快的主要原因是藥品濫用及藥品價格失控。目前中國的藥品銷售主要是通過醫生的處方，在醫院的藥房實現的。由于醫院普遍推行分配制度、技術承包責任制等改革措施，醫生個人的收入與醫療服務收入緊密掛鉤，形成醫生“開大處方、多做檢查”的激勵機制。最普遍的是“醫藥合謀”，靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫生的依賴，因此常常被迫花了很多冤枉錢。

　　“但現在的改革措施在控制費用增長方面，所采用的手段基本上只針對患者，因此基本不起什么作用。要想保證合理用藥和藥品價格的合理性，規范醫院和醫生的行為是關鍵。”葛延風說。

　　按照新的制度設計，將徹底實行醫藥分開。政府工作的重點應主要集中于非基本醫療領域，特別是營利性醫療服務機構。

　　主要的調控手段一是在調整醫療服務價格的基礎上嚴格限定醫院的收入比例，全面推行醫藥分開，二是輔之以嚴格的價格監管和相應的懲戒手段，最大限度地控制醫藥合謀問題。