保險不賠的N種身故(2)

　　不賠案例之三

　　手術中意外死亡

　　案例回放

　　兩年前，某工廠為單位所有職工投保了團體意外傷害保險，每人保險金額2萬元，保險期限為1年。3個月后，該廠職工孫某患急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫院進行手術治療的時候，孫某突然出現心跳過速、呼吸驟停。經醫生采取緊急措施使其復蘇后，孫某一直處于腦缺氧狀態，一個星期后死亡。醫療事故鑒定委員會對這一事故進行了鑒定，結論是屬于醫療意外死亡。

　　保險拒賠

　　事后，孫某的家屬持

醫院證明向保險公司提出索賠，保險公司以孫某并非遭受意外傷害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。 保險公司認為，孫某施行手術是由于疾病，并非是因為意外傷害，而且做手術是經過孫某本人同意的，也就是說在手術之前孫某就已經知道手術存在著風險。排除醫生在手術過程中存在過錯的情況，在手術過程中，孫某出現心跳過速、呼吸驟停是醫生和孫某事先都沒想到的，死亡確實屬于意外。雖然如此，孫某死亡的原因并不是以意外傷害為近因。也就是說，確實手術過程中有意外，但并不是意外傷害。

　　商報提醒

　　構成意外傷害保險的保險責任必須具備三個必要條件，構成意外傷害保險的三個條件要同時具備，缺一不可。

　　“被保險人在保險期限內遭受了意外傷害”，這包括兩個方面的要求，一是遭受的意外傷害必須是客觀發生的事實，而不是推測的；二是遭受意外傷害的客觀事實必須發生在保險期限內，如果意外傷害發生在保險期限開始之前，而死亡或傷殘發生在保險期限之內，不構成保險責任。

　　“被保險人死亡或殘疾”，這里指的是在法律上發生效力的死亡和殘疾。死亡有兩種，一是生理死亡，即已被證實的死亡；另一種是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

　　“意外傷害是死亡或殘疾的直接原因或近因”，該條件要求意外傷害與死亡或殘疾之間必須存在因果關系，否則不能構成保險責任。這里的因果關系包括意外傷害是死亡或殘疾的直接原因、近因、誘因等三種情況。

　　不賠案例之四

　　故意制造空難身亡

　　案例回放

　　2002年5月7日，中國北方航空公司CJ6136航班由北京返回大連途中，不幸在大連海域發生空難，機上112人遇難。其中，包括登機前曾在中國太平洋人壽保險北京分公司等6家保險公司為自己買了7份航意險的張丕林，如果按照正常賠償其家屬可獲得約140萬元巨額保險金。

　　保險拒賠

　　不過，事后查明，是張丕林縱火導致飛機失事的，張系縱火者，空難事故發生后，6家保險公司向張丕林的母親金桂貞送達了《拒賠通知書》。稱根據國務院“5·7”空難處理領導小組的調查結論，“5·7”空難是由張丕林縱火造成的。根據《中華人民共和國保險法》第64條、第66條和《航空旅客人身意外傷害保險條款》第3條第1款、第2款的規定，對張丕林投保的航空旅客人身意外傷害保險不予賠償。雖金桂貞上訴至法院，但法院支持了保險公司的拒賠要求。

　　商報提醒

　　作為我國獨有的險種，航意險與其他短期意外險一樣，對于故意犯罪導致自身死亡也是拒賠的。需要提醒消費者的是，由于種種原因，在航意險銷售中，還曾經出現過假保單、超期使用保單等現象，而投保上述保單的人，一旦出事，也是無法得到賠償的，提醒消費者在購買紙質航意險時一定要同時甄別真偽。隨著電子客票的逐漸推廣，建議選擇更安全和規范的電子化航意險。

　　航意險三種賠付情況如下：第一種是在有效期內身故，給付身故保險金；第二種是在有效期內殘疾，給付殘疾保險金；第三種是在有效期間內未造成身故或殘疾，但遭受到了其他損傷，按3萬元的限額給付

醫療保險金。

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