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“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。”7月28日，國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風對外界宣稱。
日前，“中國醫療衛生體制改革”課題組的最新醫改研究報告正式發布，葛延風擔任課題組的負責人。報告認為，中國醫療服務系統的公平性下降，衛生投入的宏觀效率低下；現在醫療衛生體制出現過度商業化、市場化的傾向，違背了醫療衛生事業的基本規律。這份
調查報告對中國醫療衛生體制改革進行了總體性評價和反思，并提出了醫療改革的新框架。
7月30日和31日，北京大學中國經濟研究中心副主任李玲教授、清華大學當代中國研究中心李楯教授分別接受《新民周刊》專訪，對中國醫療體制改革發表了各自看法。
中國染上了“美國病”
李玲：所謂美國病，就是在市場機制的激勵下，醫生一般都有提供過度服務的積極性。美國沒有開大藥方的現象，因為美國的醫和藥是分開的，但美國的醫療過度服務，明明不需要動手術，它就是給你動手術，或者是經常讓你接受不必要的檢查。
中國的醫院也患上了“美國病”，它與改革前完全相反了。那時候醫生沒有積極性，而現在是過度提供服務，中國特色是開大藥方。
克林頓當政后，美國醫療制度已到非改不可的地步。他大力推行管理保健。所謂的管理保健就是把保險和醫院合二為一，保險能夠強力控制醫院行為。人們一旦有了保險，就巴不得多用一點，反正已經支付了保險費。怎么控制醫生和患者過度的消費傾向呢？就要靠保險公司的力量來控制。美國人管理保健的理念我們沒有學到。
結果，中國醫院改革染上了美國病，卻沒有學到治美國病的招。
李楯：“美國病”這個提法最初是由一位在美國的博士提出來的，概括一下就是：學企業搞承包，學學校搞創收。當時衛生部門的改革思路就是引進激勵機制，刺激醫院多掙錢來平衡資金，沒有考慮到政府應該為國民健康負責。
李玲：這個激勵機制讓院方從藥價里提成，高新服務實行市場定價，以國家醫院的招牌來進行營利活動。它實際上是把市場化最丑陋的一面過度放大了。在公平競爭的環境下還有市場環境的壓力，但是中國的醫院沒有這種壓力，又缺乏政府的監管。
李楯：一些中國的醫院和醫生占到了兩個體制的好處，他們既占了計劃經濟體制下壟斷的好處，又占了市場經濟體制下賺錢的好處。
醫療保障不應完全市場化，它是國家稅收的二次分配，就是國家埋單，公民受惠。衡量醫院可以用盈利作為一個標準，但是這樣衡量一個醫生是不行的，衡量藥廠也不行。要形成一個真正良好的市場，公平的市場，需要政府管轄某些領域，需要政府制定標準。
李玲：科教文衛，特別是醫療領域，我們確實要分清市場能做什么和不能做什么。經濟體制改革的思路不能適用于科教文衛改革。即使發達資本主義國家，在科教文衛領域政府的干預也是非常大的。因為這幾個領域非常特殊，屬于經濟學上“市場失靈”的領域。改革前我們的科教文衛是做得好的，但是改革的一盆水潑出去，好的壞的都潑了。
人的行為在一定的激勵機制下非常相像。中國的案例進一步證實了市場機制在醫療衛生領域的失靈。確實，市場機制能夠帶來效率，能夠最快地引進高新科技，促進醫療的發展，但是它沒有兼顧公平。
政府失職？
李玲：政府是否失職？醫療衛生需要政府的監管，但是沒有管。另一個問題是政府投資不足。發展經濟的目標就是為了提高人們的生活水平，而醫療衛生是生活水平的一個重要指標，把這一塊放掉了，經濟發展有什么用？
李楯：我認為不是沒有監管。在現有體制下，政府極其努力地在監管，但這種體制下的監管是不可能起作用的。全國有多少家醫院？如果每個醫院都派人去監管，得組織多大一個監管隊伍？這個監管隊伍半年之后逐漸被收買，再組織一個監管監管隊伍的隊伍，被收買后你再組織一個……這就跟明朝末年一個樣了。一個監督一個，人看著人干活是最笨的。
李玲：改革開放前公共醫療、公共衛生相對于當時的經濟水平做得那么好，就是政府大力推動的。我們的“愛國衛生運動”把衛生與愛國聯系在一起，這就是國家發展戰略的一個重要組成部分。
李楯：在政府的問題單子上，你把什么放在第一位？是不是真正把人放在第一位？我們這個社會不僅是從封閉轉向開放，從計劃經濟轉向市場經濟，它還從低風險轉向高風險。市場經濟的一個問題是每個個體靠自己的努力提高自己的生存質量，在這種情況下，國家必須給予兩個前提，一個是市場競爭的能力，要求國家提供必要的義務教育，一個是相對健康的身體，需要良好的社會保障制度，其中就包括醫療保障。
醫改的明天
李玲：我們不要忘了，經濟發展的最終目的是提高人民生活水平，讓人民生活得更健康、更幸福。有一個數字值得我們進一步反思這些年的醫改：從1949年到1978年，中國的人均預期壽命從35歲增長到68歲，而從1978年到現在只增長了3年(目前人均預期壽命71歲)。中國的健康指標在上世紀70年代末達到了發達國家水平，但是這20年韓國、日本、馬來西亞、英國等國家的健康指標增長都比我們快。國內外的經驗都證明經濟發展不一定帶來人民健康的改善。
李楯：在世界衛生組織的191個成員國中，中國的公平性排名188位。盡管對此我國也有不同意見，但應當承認，許多比我們經濟落后的國家的醫療都做得比我們好。
我覺得首先要解決制度問題，就是建立普遍覆蓋全體國民的城鄉一體化的最低限度的社會保障。中央財政要出錢。改革后的醫療保險在SARS之前只覆蓋了全體國民的6.1%，SARS之后衛生部做了很大努力，超過了7%，也就是說大多數國民是在醫療保險之外的。中國已經加入聯合國經濟社會文化權利公約，其中講到國民健康權益，這就是說國家對國民健康負有積極責任。怎么叫負有積極責任呢？非常簡單，就是提供錢，尤其是中央政府。我們現在的縣一級財政大致有半數虧損，鄉鎮一級大概有2／3虧損，我覺得中央財政在實現這個問題上負有積極責任。
李玲：葛延風領銜的調查報告建議從中央政府到各級政府建立一體化的體制，我特別贊成，但是短期內很難做到。我覺得比較現實的是因地制宜，讓各地創造真正適應當地社會經濟發展的、由政府主導的、確實能夠滿足老百姓需求的醫療服務體系。
城市是改善醫療服務和保障體系，給老百姓提供價廉物美的服務；在農村，特別是貧困農村，你只要有個人給他看病，這個人不一定是高級醫生，類似于當年的赤腳醫生，通過一定培訓。短期內做到這一步，就是給很多農民造福了。隨著經濟的發展，可以一步步提升醫療服務的層次。
李楯：最根本的問題就是一體化的問題，就是必須建立覆蓋全體國民的城鄉一體的最低限度的醫療保障制度。關鍵的是要解決國民最一般的醫療保健。如果得了大病，別說農民，就說我這個教授也只能自認倒霉，一定把全家拉垮。整體都管起來是不可能的，管的只能是最一般的人的生存質量問題。（編輯：譚捷）
作者：新民周刊汪 偉 陳統奎 胡樂野
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