文/新浪財經意見領袖專欄作家 周文杰

3月5日，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》全面部署醫療保障制度改革工作，研究提出“1+4+2”的總體改革框架。其中，“1”是到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系。“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制。“2”是完善醫藥服務供給和醫療保障服務兩個支撐。

　　對保險業來說，《意見》明確了商業健康保險在國家醫療保障制度中的定位，指明了商業健康保險在醫療保障體系中的發展方向。

　　一、商業健康保險在國家醫療保障制度中的定位

　　《意見》第三條，明確提出醫療保障制度改革發展目標，到2030年，再用十年的時間，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系。內容非常明確，基本醫療保險是主體，醫療救助是托底，商業健康保險屬于共同發展的醫療保障制度體系的一個重要組成部分。商業健康保險的發展，不能脫離這個制度定位基礎。

　　二、商業健康保險在醫療保障體系中的發展方向

　　（一）與其他醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。

　　《意見》第八條，促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產品范圍。加強市場行為監管，突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。探索罕見病用藥保障機制。

　　1、各類醫療保障之間，要互補銜接。以基本醫療保險、大病保險、醫療救助這三重保障為基礎，商業健康保險可以設計與之相銜接配合的保險產品，特別是提高重特大疾病的保障程度，盡量減少個人自付部分，提高保障水平。同時，針對人們的多元化高端醫療需求，開發保險產品，增加產品的種類。可以說，基本醫療保險與商業健康保險的銜接，是商業健康保險最重要的發展方向。

　　基本醫療保障給商業健康保險的發展空間越來越大。一方面，快速上漲的醫療保障支出給醫保基金收入增長帶來了較大壓力。根據統計數字，2018年，城鎮職工醫療保險基金收入增長10%，而支出增長13%，同期城鎮居民醫療保險基金收入增長39%，而支出增長44%。另一方面，現有醫療保障體系還將面臨醫療保健價格上漲的壓力，2015年至2018年，在CPI統計中，醫療保健的價格上漲水平均要快于社會整體物價上漲水平（部分體現于醫療保險基金支出增加中）。另外，目前的醫保體系，只能滿足基本的醫療保障需求，并不能很好地解決人民群眾對于獲得更好醫療服務的消費升級的需求。差異化的高端醫療保障，需要發展商業健康保險來滿足。

　　通過與醫保的銜接合作，保險公司可以打通與醫院等醫療服務機構的連接合作，實現醫療費用的識別與控制。我國目前的健康保險產品以儲蓄型產品為主，保障水平不高，將來必然向保障型控費型健康保險產品傾斜。

　　2、提高健康保險產品的設計開發能力，運用醫療大數據、人工智能、信息系統、精算等技術手段，結合醫保規定，開發重特大疾病和慢病單病種保險產品。提升銷售和理賠的規范和效率。融健康文化、健康管理和健康保險三位一體，提高健康保障服務水平。

　　3、稅收優惠政策是政府鼓勵醫療保險發展的重要手段。我們目前社保的五險一金中，包含了醫療保險的保費支出，但這部分主要進入了公立的醫療保障基金。2015年，原中國保監會印發《個人稅收優惠型健康保險業務管理暫行辦法》的通知，但是由于稅收優惠幅度太小（每人每年僅最高2400元抵扣額度）、退稅手續繁雜和條款規定不靈活（強制承保而沒有強制投保），對購買需求的刺激有限，保險公司產品開發與推動積極性不高，沒有形成業務規模。期待更細更有效的稅優政策出臺落地。

　　4、探索罕見病用藥保障機制。罕見疾病又稱“孤兒病”，根據世界衛生組織（WHO）的定義，罕見病為患病人數占總人口的0.65‰~1‰的疾病。世界各國根據自己國家的具體情況，對罕見病的認定標準存在一定的差異。例如，美國將罕見病定義為每年患病人數少于20萬人（或發病人口比例小于1/1500）的疾病；日本規定，罕見病為患病人數少于5萬（或發病人口比例為1/2500）的疾病，中國臺灣則以萬分之一以下的發病率作為罕見病的標準。2018年5月，國家5部門聯合發布了《第一批罕見病》目錄，共涉及121種罕見疾病。常見的疾病包括白化病，肢端肥大癥，特發性肺動脈高壓病，苯酮尿癥，線粒體病等。

　　保險公司可以與政府相關部門、醫院、藥企合作，共同開發罕見病特效藥保險產品。針對各地區罕見病用藥保障機制，在基本醫療保險基礎上，開發患者個人自付部分的保險費用補償保險和補貼型保險。另外，罕見病以家族遺傳為主，可以開發針對病人親屬的相關疾病保險產品。

　　（二）完善重大疫情醫療救治費用保障機制，通過巨災保險融入國家公共衛生多層次應急管理體系。

　　《意見》全面貫徹落實習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議上的重要講話精神，就完善重大疫情醫療救治費用保障機制專門提出制度性安排。“健全重特大疾病醫療保險和救助制度”在國家《健康中國2030”規劃綱要》和黨的十九屆四中全會《關于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》中都多次強調。

　　在完善重大疫情防控體制機制，健全國家公共衛生應急管理體系中，商業保險可以發揮風險管理、費用補償和社會治理的功能，貫穿突發重大疫情災害的防災、減災、救災全過程，成為多層次應急管理體系的一部分。

　　探索建立針對國家公共衛生重大突發事件的巨災保險制度，是健全國家公共衛生應急管理體系的必然選擇。從商業健康保險角度，可以針對重大疫情的發生，創新開發個人相關保險產品，包括針對疾病發生時的費用補償型、補貼型、給付型產品等，以及針對疫情可能對患者未來生活的負面影響，探索建立長期保障和服務機制，包括被感染人群未來可能發生的醫療費用支出保險、長期護理保險、失能收入損失保險產品等，進行全面的風險評估和保障規劃。

　　（三）持續推進醫保治理創新，全面開展醫療保險代辦業務。

　　推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業保險機構合作，完善激勵約束機制。更好發揮高端智庫和專業機構的決策支持和技術支撐作用。

　　商業保險機構積極參與醫療保障經辦法人治理，與醫保部門和社會力量共同探索共治共享的醫保治理格局。

　　保險新“國十條”提出，政府通過向商業保險公司購買服務等方式，在公共服務領域充分運用市場化機制，積極探索推進具有資質的商業保險機構開展各類養老、醫療保險經辦服務。2014年11月17日，國務院辦公廳發布《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，明確規定，穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。基本醫療保險轉交商業保險公司經辦的主要目的是通過這種方式降低運營成本，提高服務效率。目前已經在安徽、江蘇、青海、福建等地區試點落地。商業保險公司通過經辦基本醫療保險和大病保險，可以開發病前、病中、病后的綜合性健康保障管理服務和其他商業健康保險產品。

　　三、商業健康保險發展進入快車道

　　2019年11月12日，銀保監會正式發布新修訂的《健康保險管理辦法》，鼓勵進一步大力發展健康險。12月30日，銀保監會等13部門發布《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》，完善健康保險產品和服務是重點之一，明確發展目標為力爭到2025年，商業健康保險市場規模超過2萬億元。加上此次《意見》的發布，可以預見，商業健康保險在政策紅利下，將駛入高速發展的快車道。

　　從保險公司角度，充分利用政策紅利，積極與醫保對接，把服務鏈條從確診后賠付延伸到確診前的健康管理、確診后的治療和治療后的護理關懷等，提升服務能力和成本控制能力，這將會成為商業健康保險的核心競爭力。

　　(本文作者介紹：知名風險管理與保險專家)