湯正宇：我們今天非常感謝蔡仁華司長(zhǎng)以及美國(guó)Towson大學(xué)的李玲教授、美國(guó)Tufts大學(xué)的Karen Eggleston教授，以及北大國(guó)際MBA教授Yosef Dlugacz。今天的主題是公共衛(wèi)生體系。我想在座各位，蔡司長(zhǎng)也是以前政策司的司長(zhǎng)，對(duì)我們國(guó)家的醫(yī)療籌劃建立，以及北大的王健老師也是一直研究整個(gè)的公共衛(wèi)生體系，以及美國(guó)的兩位教授，對(duì)整個(gè)的社會(huì)公共衛(wèi)生的體系的研究，現(xiàn)在先請(qǐng)王健老師就整個(gè)國(guó)家的公共衛(wèi)生體系做一個(gè)回顧。

　　�牐犕踅�(主持人):各位網(wǎng)友大家好！今天也是一個(gè)好日子，全國(guó)非典零報(bào)告。回顧歷史，展望未來(lái)，雖然我們國(guó)家用了5.3個(gè)GDP達(dá)到了與發(fā)達(dá)國(guó)家相近的指標(biāo)，但是我們國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過(guò)程中，還有許多的困難，就是說(shuō)在我們國(guó)家從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的過(guò)程當(dāng)中，如何把現(xiàn)有的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)制和市場(chǎng)的機(jī)制有效的結(jié)合起來(lái)，防止醫(yī)療費(fèi)用上漲的過(guò)快，以免給老百姓和國(guó)家?guī)��?lái)財(cái)政的壓力，如何防止農(nóng)村的醫(yī)療資源的不足以及醫(yī)療資源的短缺和浪費(fèi)，今天我們有幸請(qǐng)到了中外的嘉賓，我想關(guān)于今天的嘉賓，我再補(bǔ)充一點(diǎn)，就是我們今天請(qǐng)到的蔡仁華司長(zhǎng)，就是說(shuō)他在我們國(guó)家的衛(wèi)生政策研究當(dāng)中，可以說(shuō)是始終的參與，蔡司長(zhǎng)也是我們國(guó)家的衛(wèi)生的學(xué)者型的官員，也有幸請(qǐng)來(lái)了李玲教授，她也參加了許多的衛(wèi)生項(xiàng)目，以及Karen教授和Yosef教授。

　　�牐燬ARS的突發(fā)事件，給我們展望我們國(guó)家的醫(yī)療體系，提供了一個(gè)非常好的機(jī)會(huì)，就是說(shuō)當(dāng)一個(gè)疫情平穩(wěn)以后，如何對(duì)醫(yī)療體制進(jìn)行一些建議，使普通的老百姓，既能看病，而且費(fèi)用也不太高，今天正好有機(jī)會(huì)把各位專家，特別是在醫(yī)療保障體系，非常有造詣的專家請(qǐng)到一起回答網(wǎng)友的問(wèn)題。現(xiàn)在我把話筒交給蔡教授。蔡教授，我們都知道你一直參與了我國(guó)城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體系，特別是兩江試驗(yàn)，您一直主持和參與，回顧一下，我們醫(yī)療衛(wèi)生體系的歷史的情況，以及它的現(xiàn)狀？

　　�牐牪倘嗜A:各位網(wǎng)友大家好！李玲教授還有Karen Eggleston教授、王健研究員讓我和大家交流一下看法，我先把我們國(guó)家的衛(wèi)生體系和醫(yī)療保障體系大概的歷史發(fā)展過(guò)程，先做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹，然后我們?cè)俸透魑煌�行聊一些感興趣的問(wèn)題。

　　�牐牪倘嗜A:我們國(guó)家的衛(wèi)生服務(wù)體系跟醫(yī)療保障體系，它是有分有合，那么，先可以介紹一下衛(wèi)生服務(wù)體系，衛(wèi)生服務(wù)體系，我們?cè)谖迨�年代初，衛(wèi)生供給服務(wù)體系逐步的就建立起來(lái)了，這個(gè)提供給一個(gè)基本數(shù)據(jù)。比如說(shuō)我們?cè)?0年的時(shí)候，全國(guó)那個(gè)時(shí)候的衛(wèi)生技術(shù)人員只有50.5萬(wàn)，600家醫(yī)院，8萬(wàn)張床位，經(jīng)過(guò)五十年的建設(shè)，整個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生體系，有了一定的規(guī)模，現(xiàn)在醫(yī)院有一萬(wàn)六千七百多家，床位是二百二十多萬(wàn)張，整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生的技術(shù)人員有三百一十二萬(wàn)多，有一個(gè)比較完整的體系，但是還有很多的問(wèn)題。最突出的問(wèn)題是城鄉(xiāng)的發(fā)展很不平衡，城市的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系比較健全，農(nóng)村還有缺陷。那么對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系，從經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)講，是服務(wù)的供方，就是提供服務(wù)的一方，經(jīng)過(guò)幾十年的建設(shè)，有一定的規(guī)模和成就。

　　�牐牪倘嗜A:這樣一個(gè)治理整頓的過(guò)程中，一個(gè)是如何擴(kuò)大它的覆蓋面，第二個(gè)就是如何使這個(gè)費(fèi)用更加合理，因此就做了一些改革的探索。改革大概是90年代初開(kāi)始搞，那個(gè)時(shí)候的改革，我們也了解了國(guó)際上的很多經(jīng)驗(yàn)，以及過(guò)去的一些教訓(xùn)。怎么樣找到適合中國(guó)國(guó)情的制度，這方面李玲教授也很了解，我們看了一些歐美國(guó)家的，也看了一些亞洲國(guó)家的，包括新加坡的一些醫(yī)療制度，對(duì)我們也有很多的啟示。后來(lái)就設(shè)計(jì)了一個(gè)所謂叫的“低水平，廣覆蓋，統(tǒng)戰(zhàn)結(jié)合”這樣一個(gè)模式，就是單位和職工，大家都要出點(diǎn)錢(qián)，出了錢(qián)以后，把錢(qián)分兩塊，一塊是大家統(tǒng)一使用，另外一塊就是個(gè)人帳戶，就是說(shuō)看病的時(shí)候，個(gè)人帳戶也要出一點(diǎn)，同時(shí)掛一點(diǎn)，統(tǒng)籌更多的是給予更多的照顧。這樣的改革經(jīng)過(guò)了10年的探索，92年開(kāi)始試點(diǎn)，從94年正式的兩江啟動(dòng)，鎮(zhèn)江和九江，到92年383個(gè)地方啟動(dòng)，到現(xiàn)在98年全面推行，根據(jù)現(xiàn)有的資料，目前城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)展，還是原來(lái)的計(jì)劃當(dāng)中，目前參保的人員是9400萬(wàn)，就是2002年底的統(tǒng)計(jì)，其中在職的職工是7000萬(wàn)，退休的職工是2400多萬(wàn)，加起來(lái)是9400多萬(wàn)，一億不到一點(diǎn)。總的來(lái)說(shuō)，比較平穩(wěn)，正在進(jìn)一步發(fā)展。

　　�牐牪倘嗜A:這樣的制度，對(duì)于職工的基本醫(yī)療保障，應(yīng)該說(shuō)跨出了一大步，這是城市。從農(nóng)村來(lái)講，一直是薄弱環(huán)節(jié)。農(nóng)村的醫(yī)療保障衛(wèi)生，在50年代后期60年代中期，就是人民公社的運(yùn)動(dòng)文化當(dāng)中，那時(shí)候農(nóng)村建立了很多的合作醫(yī)療的制度，合作醫(yī)療的特點(diǎn)就是它的籌資水平比較低，當(dāng)時(shí)的公社化分配制度基礎(chǔ)上建立的醫(yī)療制度，隨著人民公社的體制的變革，公社解體，農(nóng)村的醫(yī)療保障體系遇到了很大的困難，這個(gè)現(xiàn)在就需要探索。合作醫(yī)療制度，在很多的地區(qū)就解體了，大概目前能夠堅(jiān)持下來(lái)的，可能也就是百分之五、六、七，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)還能堅(jiān)持下來(lái)。

　　�牐牪倘嗜A:在合作醫(yī)療制度的同時(shí)，農(nóng)村還有縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，另外還有鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，當(dāng)初把這三者作為農(nóng)村衛(wèi)生體系的三個(gè)支柱，也就是說(shuō)，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)網(wǎng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，那個(gè)叫赤腳醫(yī)生，再加上合作醫(yī)療制度，三個(gè)醫(yī)生隊(duì)伍解決了農(nóng)村的基本的醫(yī)療服務(wù)和基本的醫(yī)療保障，但是是很低的水平。隨著經(jīng)濟(jì)制度的變革以后，這個(gè)網(wǎng)底發(fā)生了很多的問(wèn)題，就是村子的衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)生了變化，很多地方垮了，有的說(shuō)法是網(wǎng)底破了，那么鄉(xiāng)村醫(yī)療的隊(duì)伍，隨著人民醫(yī)療水平的提高，這支隊(duì)伍現(xiàn)在也不太適應(yīng)農(nóng)村的醫(yī)療的需求。至于說(shuō)赤腳醫(yī)生，原來(lái)小平同志有一個(gè)形象的說(shuō)法就是應(yīng)該穿鞋了，現(xiàn)在還不是穿鞋的問(wèn)題，是后繼無(wú)人的問(wèn)題，就是當(dāng)年的鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)在已經(jīng)是四五十歲了，這個(gè)隊(duì)伍有點(diǎn)散了，那么合作醫(yī)療制度，很多地方也垮了，所以農(nóng)村的衛(wèi)生問(wèn)題，確實(shí)面臨著很嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

　　�牐牪倘嗜A:這次SARS的事件當(dāng)中，我覺(jué)得幸虧是中央用非常果斷的措施，采取了很多行政的手段，不讓疫情擴(kuò)散到農(nóng)村，如果要擴(kuò)散到農(nóng)村來(lái)講，可能會(huì)造成比較重大的損失。

　　�牐牪倘嗜A:那么，這是我們采取的措施。當(dāng)然，也帶來(lái)了很多的新的機(jī)遇，比如說(shuō)農(nóng)村的建設(shè)怎么來(lái)加強(qiáng)，這一次中央已經(jīng)撥出了40多個(gè)億加強(qiáng)了農(nóng)村的衛(wèi)生，同時(shí)進(jìn)一步解決農(nóng)村公共衛(wèi)生的網(wǎng)，那么壞事可以變好事。在搞醫(yī)療保障制度的時(shí)候，還有一個(gè)好事，就可能有些農(nóng)村過(guò)去對(duì)這樣一種合作性質(zhì)的、互助性質(zhì)的保障興趣不濃，現(xiàn)在雖然健康，他很少想到將來(lái)的生病，所以現(xiàn)在再籌資，差不多積極性增加，如果不參保，一旦有疫情發(fā)生，醫(yī)療保障就會(huì)遇到很多的困難。所以，我想這是SARS的過(guò)程中有利有弊的問(wèn)題。

　　�牐牪倘嗜A:關(guān)于醫(yī)療保障制度，進(jìn)一步深化過(guò)程中，涉及到目前的醫(yī)療制度和國(guó)際上的醫(yī)療保障制度相比較的話，很多地方是以中國(guó)的國(guó)情來(lái)解決和適用的，但是也存在很多需要探討的問(wèn)題，從現(xiàn)在的醫(yī)療保障的特點(diǎn)就是經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。目前就是個(gè)人帳戶它起到一定的儲(chǔ)蓄的作用，看來(lái)目前的個(gè)人的儲(chǔ)蓄量比較高，占到總費(fèi)用的三分之一，所以這里牽扯到統(tǒng)籌資金不夠的問(wèn)題。第二個(gè)問(wèn)題，醫(yī)療保障體系的控制措施，主要是控制參保的病人，看病的時(shí)候，先要自己支付一點(diǎn)，超過(guò)了支付線以后，按比例供付，供付到一定的時(shí)候還要峰頂，對(duì)于供方有缺少控制的手段，就是保險(xiǎn)制度怎么到醫(yī)院，到醫(yī)院后又提供基本的服務(wù)，同時(shí)使費(fèi)用不合理的能夠控制下來(lái)。

　　�牐牪倘嗜A:這里就牽扯到很多的體制，可能國(guó)際上有很多的經(jīng)驗(yàn)，我們現(xiàn)在因?yàn)閷?duì)醫(yī)院的付費(fèi)還是項(xiàng)目付費(fèi)，項(xiàng)目付費(fèi)的辦法就是它在客觀上對(duì)供方的束縛比較少。象美國(guó)，搞了很多的并種收費(fèi)制度等等，可以借鑒到中國(guó)來(lái)學(xué)習(xí)。但是涉及到很多的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的測(cè)算和醫(yī)院的管理的水平的提高，這些問(wèn)題看來(lái)需要進(jìn)一步的深化改革。那么，通過(guò)的衛(wèi)生改革，現(xiàn)在應(yīng)該說(shuō)有很大的轉(zhuǎn)機(jī)，特別是農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，中央政府同意拿出一定的經(jīng)費(fèi)，轉(zhuǎn)移支付，支持西部，中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，在辦農(nóng)民的新型的合作醫(yī)療制度中，中央政府已經(jīng)同意每個(gè)農(nóng)民補(bǔ)貼10塊錢(qián)左右的費(fèi)用，那么地方財(cái)政能夠籌資10塊到15塊，農(nóng)村個(gè)人能夠籌資10塊左右，再加上中央政府的轉(zhuǎn)移的10塊左右，換句話說(shuō)，有35到40元的人民幣這樣的水平，可以建立新型的大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，我覺(jué)得這次SARS事件，從反面可能給了我們很多的教訓(xùn)，也給了我們很多的，醫(yī)療保障制度，一定要加快來(lái)建設(shè)，同時(shí)要進(jìn)一步發(fā)展。特別是農(nóng)村的薄弱環(huán)節(jié)，我想今冬明春可能會(huì)有好的轉(zhuǎn)制，會(huì)取得明顯的成效。