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本刊記者 張 妮
最近，政府在一系列的文件中進一步提出2010年人人享有公共衛生服務和基本醫療服務的要求。針對這一未來的醫療衛生體制改革必須堅持的目標和方向，國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風認為關鍵在于兩點，一是要確保所有人的基本健康，二是要突出公共衛生服務和基本醫療服務。
3月18日上午，參加中國發展高層論壇2006年會預備會議的代表和嘉賓們也都對這一目標表示贊同，并且在具體方式的戰略性選擇上各抒己見。
政府應追加醫療衛生投入已成為共識
“中國政府在醫療衛生事業上的投入過低，似乎是一個眾所周知的事實。”北京師范大學社會發展與公共政策研究所教授顧昕指出，他認為，針對看病難、看病貴的問題，一般的公眾都把矛頭指向醫院，尤其是公立醫院。公立醫院的管理者和醫生則反過來指責政府的投入過低，抱怨單靠政府可憐的投入，不僅無法維持醫院本身正常運作，甚至無法保障醫護人員的基本生存，他們只好賺錢。
世界衛生組織駐華代表貝漢衛在發言中指出，在中國有一些功能不能實現就是因為沒有政府的資金，以安全方面的基本醫療服務為例，拿疫苗來說，目前在中國一線工作的人，80%的工資是來自于醫療費，即使是公共領域也是50%來自于醫療費。貝漢衛認為起碼這些工資支出應該由政府來支付，由政府來保證這些最基本的功能，這樣工作人員就不必從病人身上要錢，也就可以完成他們服務于人民的職責。
與此同時，貝漢衛認為，在醫療保障體制方面，也需要由政府確定基本的醫療衛生服務內容，讓人們能夠有機會獲得最基本的服務，而不要靠自己的“口袋”去支付，至少有一部分基本的醫療服務是由政府出資。
而中國目前醫療保障的現狀是，無論在農村還是城鎮，大部分居民的醫療問題仍主要依靠個人及家庭的力量。葛延風指出，在農村，隨著聯產承包責任制的實施，主要基于集體經濟而發展起來的基本實現全覆蓋的農村合作醫療制度逐步解體。近年來，各級政府開始推進新型農村合作醫療制度，但目前還只是處于起步階段。在城鎮，隨著企業制度以及財政體制的改革，傳統的職工勞保醫療和公費醫療制度也逐步陷入困境。后幾經調整，逐步建立了“統帳結合”的城鎮職工基本醫療保險制度。迄今為止，被該制度所覆蓋的人口約為城鎮總人口的三分之一左右。
顧昕認為，在某種程度上，政府應該追加對醫療衛生事業的投入，已經成為一種共識，問題只是在于追加多少。他舉出數據說明，從橫向比較來看，如果把衛生總費用中公共開支的比重增加10%，以2003年的6584億元的衛生總費用為基數那么就意味著公立部門主導的醫療衛生開支將增加658億元。從縱向比較來看，如果把政府衛生預算占財政支出的比重恢復到1990年的6.07%的水平，以2004年的28487億元的財政總支出為基數，衛生預算必須增撥439億元。
同時他指出，政府增加醫療衛生事業的投入是非常必要的，可以即使按照上述數字追加預算，依然處于低水平，無法滿足醫療衛生事業發展的需要。因此，更為重要的問題在于政府如何把新增的資金花出去，這將在很大程度上左右我國醫療衛生事業進一步改革的方向，而恰恰在這一方面，有關的討論并不充分。
葛延風也認為更應該關注投入資源的分配問題，他在為論壇提供的報告中指出，事實上中國目前衛生支出占GDP的比重已經達到5.6%左右，在發展中國家屬于較高水平，再進一步增長的余地也不大。中國目前人均GDP也只有1700多美元，而從歐美發達國家的情況看，人均年衛生支出大都在2000～3000美元以上。換句話說，即使我們把所有的財富都用于衛生，都無法達到發達國家的水平。指望這種投入水平解決所有人的所有醫療衛生服務需求是不可能的。“因此，對中國來講，醫療衛生體制改革的核心是資源分配問題。”葛延風在發言中強調。
醫療保障體系應成為投入重點
“目前最為有力的呼聲就是要求政府追加對醫院的投入，甚至把公立醫院全包起來，充分保障醫護工作人員的收入和權益，似乎唯有此，公立醫院才能保持其應有的社會公益性。”顧昕在為論壇提交的報告中指出。
同時他認為，這樣的做法很不現實，首先要決定是否讓所有的醫護人員以及醫療機構的收入同其業務量脫鉤，不脫鉤，便難以遏制醫療服務提供者誘導患者消費的行為。采取脫鉤政策，調動醫護人員以及醫療機構提高服務質量的積極性又成為新的難題。而更為現實的是，政府現有的財力根本無法把醫療服務業全部包起來，即使政府保障現有醫療機構50%的收入，根據2003年的數據大約為2154.4億元，這也是我國現有財力、甚至是許多年以后的財力所不能承擔的。
因此，顧昕認為，政府投入醫療衛生事業的正確方式是投資于醫療保障體系，引入醫療保障管理者作為醫療服務第三方的購買者，打破醫患雙向關系主導的結構。同時這樣也是間接保障醫療機構收入的一種，因為醫療保障體系中的資金歸根結底還是要流入到醫療機構。
在投入醫療保障體系的問題上，葛延風與顧昕是達成一致的。葛延風也提出了一個可供選擇的改革思路，以社區衛生服務體系作為服務提供主體，建立一個城鄉一體化的覆蓋全民的公共衛生和基本醫療服務體系。他強調，需要解決的兩個原則性問題就是優先保證所有人的基本健康需求和合理選擇醫療衛生服務的干預重點和干預方式。對于后者，首先應當突出公共衛生服務，其次在疾病治療方面，將醫療資源更多地集中于成本低、效益好的常見病和多發病診療，最后就是要注重選擇價格低廉的適宜技術。
衛生部政策法規司副司長高衛中在隨后的發言中表示贊同。他談到，政府投入的每一分錢，都應該體現在群眾身上，特別是弱勢群體的身上。下一步設計醫療改革的政策，應該是按照利民惠民的原則，朝著為群眾，特別是貧困群眾提供合適的服務這樣的方向來設計。“實際上，現在的情況是惠醫的政策，是有利于醫療機構發展、無限發展、技術無限提高，行為無法規范這樣的政策。衛生服務機構，如果按照現有機制運行下去，這個機構、這個醫療衛生隊伍可能會走向毀滅”。高衛中擔憂，現在的“趨利”趨勢，如果不加以抑制，我們的一支隊伍，幾代醫生可能就會迷失正確的方向，不知道如何做好醫療服務。
針對高衛中談到的“惠醫”“惠民”問題，國務院發展研究中心的一位專家在評論中“要說句公道話”，她認為任何事情也不能片面，中國的大醫院并沒有蓋多少，醫療資源還是緊缺，造成老百姓“看病難”，所以要讓老百姓“看病易”，還是要加大對醫院的投入和建設，因為投入太少，醫療人員肯定要想辦法滿足自己的需要。
全民強制性醫療保險還是全民基本醫療保障
未來的醫療保障體系究竟該如何設計，專家的觀點還是有所差異。顧昕主張的是全民強制性醫療保險，而葛延風主要的見解是在中國推行全民基本醫療保障，是通過公共籌資的方式，而非保險的方式。
“我們的課題組經過幾年的研究，對于未來的改革思路也提出了自己的一些設想，首先應該做的就是強化社區衛生服務，這一點最近黨中央、國務院已經連續出臺了一系列的文件，召開了一系列的會議，無論是在農村，還是在城市都要強化社區衛生服務，這是實現人人享有基本衛生保健的基礎。”葛延風在發言中指出，盡管如此，他仍認為這僅僅是一個必要條件，而非充分條件，“因為即使有了一個完善的社區衛生服務機構和體系，如果不能夠解決付費問題，仍然讓老百姓自己付費，可能很多貧困地區的老百姓，他們的基本保障問題仍然得不到解決，所以一定要在強化社區衛生服務的同時，構建一個基本的保障體系。我們想了一個基本思路，就是對于社區衛生服務所提供的公共衛生服務和基本醫療服務，由政府付費，讓老百姓免費享受。基本醫療服務，可以讓個人承擔少數的費用，以減少浪費。讓所有的老百姓，不分城鄉，不分民族，不分窮富，都能夠享受到這樣一個最基本的醫療服務和公共衛生服務。”
葛延風的建議實際上是通過政府直接財政投入，結合財力和需求等多方面因素，確定包括基本檢查手段和基本藥物在內的基本服務包，通過補貼供方方式，免費向居民提供公共衛生服務并大比例補貼基本醫療服務。
顧昕認為推動全民醫保的兩大難題在于制度選擇和財務可持續性，而這兩個問題又是相互關聯的。他指出，政府要推動全民醫保，在基本的制度架構上，只有兩種選擇，一是公費醫療模式，即政府直接從國家稅收中為民眾的醫療服務埋單；二是實行強制性醫療保險，也就是社會醫療保險，讓民眾個人、工作單位和政府都出一點錢，共同分擔醫療費用。
對于葛延風所提出的通過公共籌資的全民基本醫療保障模式，顧昕認為這是公費醫療模式在財政上不可行的情勢下的一種妥協性的方案。若要實行公費醫療，按照他的匡算，即使是設定20%的高自付率，政府為了滿足民眾現有的服務需求，根據2003年的數據，公費醫療的開支仍需3447億元，大約是當年衛生總開支的三倍，財政總支出的八分之一，而事實上，現行衛生財政支出中還有相當一部分用于公共衛生、農村衛生、醫學科技的研究與發展等等，并非全部用于看病。作為妥協方案的所謂“基本醫療服務包”，只有在包內的醫療服務和藥品方能享受公費醫療的報銷。如果這個包很癟，民眾大多數醫療服務的需求還需要自掏腰包，那么公費醫療就失去了意義，一來無法承擔醫療保障的功能，二來也無法扮演第三方購買者的角色，變成了徒有其表的擺設。
葛延風則認為構建面向全民的基本醫療保障體系在經濟上是可行的，他在發言中指出：“現在很多人懷疑，構建這樣一個體系到底需要花多少錢，究竟有沒有足夠的能力來實現。我們經過了測算，如果以社區衛生服務為基礎，向老百姓提供公共衛生服務和基本醫療服務，大概的費用在每年1500億到2000億之間，這大概相當于2005年中國財政總收入的5%～7%；相當于2005年中國GDP總量的1%～1.5%，相當于目前中國衛生總費用的1／4～1／3，所以從經濟能力上是沒有問題的。而且事實上，改革開放初期，在80年代，當時我們人均GDP水平相當低，但是那個時候通過合理的制度安排，已經基本實現了對所有老百姓的基本健康保障，而現在，我們人均GDP翻了好幾番，在目前情況下搞‘全民保障’是沒有問題的，但是這個全民保障并不是保所有疾病，而是保基本健康。”
而顧昕還是堅持他的全民強制性醫療保險的方式。他認為國家可以繼續扮演保險者的角色，在現行制度架構中通過制度調整實現全民醫保。而我國目前醫療保障體系的主干中，城市的職工基本醫療保險是強制性的，而農村中的新型合作醫療是自愿性的，需要分別調整。
就城市而言，需要完善現有的制度，將城市所有用人單位的所有從業人員，包括農民工都一視同仁地全部納入醫保體系，參保人可以為家庭中沒有工作地成員投保，政府則通過醫療救助制度支持貧困家庭投保。
就農村而言，實現全民醫保最可行的措施是同城市一樣，將現行的新型合作醫療從自愿型過渡為強制型，為了使新型合作醫療正常地運轉起來，讓參保農民不至于有吃虧之感，提高其總籌資水平勢在必行。
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