救命錢用來泡腳 醫療保險基金濫用內幕重重 | |||||||||
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http://whmsebhyy.com 2005年03月17日 10:23 新華網 | |||||||||
新華社“新華視點”記者 鄒蘭 醫療保險基金被群眾稱為“救命錢”。然而在天津的一些醫院,泡腳、美容、購買化妝品,竟然也能在醫;鹄飯箐N。天津市勞動保障部門對醫療保險基金使用情況所作的一次暗訪,“訪”出了這一怪事。
泡腳、美容,變身“紫外線負離子噴霧治療” 暗訪的起因源于去年末接到的一起群眾舉報,該市三級醫院長征醫院附設的美容中心,存在編寫虛假病歷、違規使用醫保票據情況。 勞動保障部門隨即委托有關人員化名“張靜”到長征醫院附設的美容中心暗訪!皬堨o”先做了一次美容護膚,在工作人員介紹下又購買了包括修護潔面乳、袪脂清油乳、修護保濕霜、舒護活泉水等在內的法國產化妝品一套,共花費800多元。交費時順利開到了蓋有長征醫院專用章的醫保專用票據。此后,“張靜”又在這個美容中心做了泡腳和按摩,所花400多元也同樣開到了能報銷的醫保票據。票據上面,分別打印的卻是“紫外線負離子噴霧治療”“治療附帶藥”“穴位拔罐治療”“捏治療”“熱敷”“冷敷”等治療項目。 從事醫療保險工作的專業人士說,票據上羅列的都是醫保認定可以支付的診療項目,就票據本身看,一點問題沒有,所有花費都符合報銷規定。 違規操作,公開的秘密花樣多 一位在天津市某二級醫院工作、不愿透露姓名的主任醫師說,其實不光長征醫院,從最基層的社區衛生服務站到三級醫院,利用各種手段把不屬醫保報銷范圍的費用“合理合法”報銷的情況很普遍,在醫療機構內部已不是什么秘密。 他介紹,醫保方面違規行為主要有三大類:一類是以藥串藥、以物串藥。這類違規現象最多的是一、二級醫院開辦的社區衛生服務站,因為缺乏行醫能力,主要靠提供用藥方便拉病人。這些服務站一般有兩套計算機系統,醫保票據上打印出的是符合醫保報銷規定的藥品,實際病人拿到手的是非醫保藥品,甚至可以像長征醫院美容中心一樣開出化妝、保健等其他用品。 第二類是冒名頂替。看病時,醫生不看醫保證,按病人要求隨意填寫姓名、性別、年齡,幫病人實現“一人參保,全家看病、吃藥”的愿望。天津市一、二級醫院就醫患者中以慢性病人居多,所以這些醫院出現最多的就是冒名頂替。 第三類是為醫保參;颊叨嚅_貴重藥品、使用高檔醫療儀器檢查。這種情況一般在三級醫院較多。這位主任醫師透露:一般病人住院后,只要說有醫保,幾種同樣對癥、能達到療效的藥,醫生肯定給你用貴的。濫用收費昂貴的高檔儀器做檢查的情況也相當嚴重。以眩暈癥病人為例,其實有經驗的醫生很容易判斷出癥狀輕微的病人大多屬于腔隙性腦梗塞(一種很輕微的腦梗塞),頂多再讓病人做CT檢查,排除一下大面積腦梗塞就行,花不了多少錢。但不少醫生都會讓病人做核磁共振,這一項就得1000多元。其實做不做,用藥都一樣。天津一家三級醫院一天的核磁共振檢查就多達四五十例。原因很簡單,有醫保的病人能報銷,不在乎錢,而醫生卻能提成100多元。 根據勞動保障部門公布的數字:從2002年到2004年,天津醫保參保人員發生的住院費用分別為8.07億元、12.1億元和18.68億元,平均增長幅度達到52%。2003年天津醫保參保人員與非參保人員的人均住院費用分別為9700元和5100元,參保人員的人均費用遠遠高于非參保人員。2003年前11個月,門診就醫超過800元的有17萬人次,2004年同期這一人數達到27萬人次。 天津2001年啟動城鎮職工基本醫療保險時,規定參保人員年門診醫療費800元以下由個人賬戶自行負擔,800元——5000元部分,按年齡不同分別報銷50%——95%,資金由參保單位工資總額的1%和市財政拿出全市職工工資總額1%共同組成。去年醫療保險經辦部門發現,醫;鹬С鲈鲩L迅速,到年底醫;痖T診、急診大額部分入不敷出,收支相抵缺口達1.74億元。 治理騙保,難有一招就靈手段 不久前,天津市第一中心皮膚病醫院等4家醫院因冒名頂替、編造虛假處方、向非定點醫療機構轉讓醫保專用票據等違規行為,被取消醫保定點醫療機構資格;為“泡腳”者提供醫保票據的長征醫院等5家醫院也被宣布取消定點醫療機構資格。 監管措施“重拳出擊”,使天津各醫院的行為規范了許多。記者近日到幾家醫院暗訪,醫生都明確拒絕在沒有醫保證的情況下開具醫保處方。但泡腳也能拿到醫保報銷票據這樣惡劣的違規行為是否會就此絕跡?記者采訪部分學者和執行醫保政策的官員、醫生,他們表示出的卻是有限的樂觀。 這首先在于我國現行醫保制度法律效力層次低,對公眾、醫院約束力差,違規醫院、患者很難受到應有懲處。 從國務院公布城鎮醫療保險制度改革的決定到現在僅6年時間,醫?蚣苓在不斷變化,沒有成熟到立法階段,所以對違規者沒有明確的法律處罰依據。天津市實施醫療保險制度只有3年,而且《天津城鎮職工醫療保險規定》是以政府規范性文件形式下發,而政府規范性文件不能設立罰責。一旦查出醫院違規,最嚴重的處罰也只能是取消其定點資格,停止支付醫藥費;對違規的個人更是沒有任何辦法。雖說按有關法律規定:數額巨大的可以構成詐騙罪,但一般患者騙取的醫保金額很小,達不到可判詐騙罪的標準。 天津市社科院社科研究所汪潔副教授說,機會成本低就會助長投機行為。如果醫院、患者通過違規手段獲取了不當得利,卻沒有受到懲罰,或懲罰很輕,這種行為就不會停止。這是一種社會普遍心理。從這一點說,醫保管理部門、醫療機構、參保人的利益博弈將長期存在。 醫療資源配置不合理是另一個原因。那位不愿透露姓名的二級醫院主任醫師認為:現行的醫療體系不調整,違規不可能杜絕。管得緊時會好一些,如果稍微松懈,肯定還會反彈。 目前我國醫療體系中,高層次的有三級醫院,此外有二級、一級醫院,最基層的是社區衛生服務站。他說,以社區衛生服務站為例,其職責是傳染病預防、居民保健、衛生知識宣傳、康復等,但國家并不負擔這些人員的工資,工資得自己掙出來。 他說:“現在沒有特色和較高醫術醫生的一、二級醫院數量很多,為了效益,爭奪病人很激烈。如果醫院卡得嚴、完全照章辦事,病人轉身就走。所以,如果不能徹底打破現行醫療體系、合理調整醫院布局、配置醫療資源,讓醫生犧牲自己直接利益來替政府把住醫保這個關,很難。” 監管手段乏力也是原因之一。目前天津各醫保定點醫院門診信息都沒有與社保部門聯網,全市513家定點醫院、263萬參保人員的所有門診票據審核、報銷,只能靠社保經辦人員手工完成。管理部門做不到全程監管,不正常的就醫、藥費情況很難發現。 醫;鸸芾聿块T表示,用人單位、參保個人、醫院、藥店、醫保管理部門之間,關系復雜,利益、矛盾多點交叉。治理騙保,不可能指望有什么一招就靈的特殊手段。(完)
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