孫旭光：真菌性角膜炎應(yīng)引起大家的重視

　　北京同仁醫(yī)院眼科研究所

　　孫旭光

　　近二十年來，真菌性角膜炎的患者有不斷增加的趨勢，致病性真菌已成為常見化膿性角膜潰瘍的第一位病原體。從過去二十年的臨床分析來看，在隱形眼鏡的使用者的角膜感染病例中，以細(xì)菌性感染比較多見，真菌性角膜炎是一種少見的角膜感染，我們把過去在中國的病例情況進(jìn)行總結(jié)，以達(dá)到引起大家的重視，防患于未然的目的。

　　研究發(fā)現(xiàn)，至少有70屬的真菌可引起角膜感染，其中主要為絲狀真菌和酵母菌。大多數(shù)真菌性角膜炎是由絲狀真菌所致，常見的有鐮刀菌屬、曲霉菌屬、支頂孢及青霉菌屬。

　　一、鐮刀菌性角膜炎

　　鐮刀菌屬于自然界廣泛存在的腐生或寄生性真菌，但在無人類活動的自然環(huán)境幾乎不存在。

　　1)生物學(xué)特征 菌絲分枝伸長，從分隔處長出小分孢生子以及大分生孢子 后者為鐮刀菌的特異性形態(tài)結(jié)構(gòu)，具有鑒別其他絲狀真菌的意義。

　　2)感染途徑與病理 鐮刀菌主要通過污染的土壤而污染植物，之后寄生在農(nóng)作物上，當(dāng)受污染的植物枝葉或土沙等傷及角膜，導(dǎo)致感染。鐮刀菌屬中最常見的是茄病鐮刀菌。

　　鐮刀菌侵入角膜組織后在實質(zhì)內(nèi)增殖，可在角膜板層之間水平性生長，也可呈垂直方向的生長，并可突破角膜后彈力層的屏障，向前房內(nèi)生長。

　　鐮刀菌侵入角膜組織時，可直接對板層造成機(jī)械的損傷，同時產(chǎn)生多種毒素和蛋白酶類，如茄病鐮刀菌至少能產(chǎn)生9種復(fù)合真菌毒素，破壞角膜組織。

　　3)臨床表現(xiàn) 患者往往有植物、沙土等引起的角膜外傷史，或戴角膜軟性接觸鏡及局部長期使用激素病史。

　　鐮刀菌引起的潰瘍呈污穢的灰白色，邊緣不規(guī)則，從潰瘍的邊緣可見白色的絲狀物伸向?qū)嵸|(zhì)內(nèi)、前房積膿、膿液粘稠，角膜內(nèi)皮斑形成、潰瘍的周圍可見衛(wèi)星病灶及免疫環(huán)。

　　二、曲霉菌性角膜炎

　　曲霉菌是一種典型的絲狀菌，在眼真菌感染癥中其比例僅次于鐮刀菌，約占全部眼感染癥中的10%左右。

　　1) 生物學(xué)特征 曲霉菌占空氣中真菌的12%左右，主要以枯死的植物、動物的排瀉物及動物尸體為營養(yǎng)源，為寄生于土壤中的腐生菌。其形態(tài)特征是在分生孢子的頭部有一個頂囊。目前已知的曲霉菌至少有170種以上，最適生長溫度為25-30度。

　　2) 臨床表現(xiàn) 患者多有植物刺傷、戴角膜接觸鏡或長期激素點眼病史

　　曲霉菌性角膜潰瘍病灶呈硬性感、云霧狀，邊緣呈毛刷狀，可見菌絲從潰瘍中心伸向邊緣實質(zhì)，常有衛(wèi)星病灶形成。潰瘍病灶雖小，但前房炎癥反應(yīng)重，多伴有前房積膿、后彈力膜皺襞、內(nèi)皮斑、角膜免疫環(huán)形成。

　　三、青霉菌性角膜炎

　　青霉菌缺乏有性生殖，故屬于不完全菌類，廣泛地存在與自然界，占空氣中真菌的1/3。在角膜真菌感染癥中，約占5%左右。

　　1)生物學(xué)特征 青霉菌菌絲含有細(xì)胞壁，菌絲發(fā)出分生子梗，在梗的先端形成孢子稱做小梗。小梗呈梳牙狀排列形成筆狀體，是鑒定該菌的特征性表現(xiàn)。

　　2)臨床表現(xiàn) 青霉菌引起的感染多有稻葉等植物刺傷角膜外傷史。由于該菌

　　屬于絲狀菌，引起的病灶邊界不清楚，呈羽毛狀向前房擴(kuò)展，形成內(nèi)皮斑。

　　四 白色念珠菌性角膜炎

　　白色念珠菌引起的真菌性角膜炎,起病一般都與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)。國外統(tǒng)計白色念珠菌性角膜炎約占真菌性角膜炎的10-20%。

　　1)生物學(xué)特征 念珠菌一般直徑在3-5微米，菌體呈球形或長球形，歸類為酵母型。一般以發(fā)芽或二分裂的形式增殖。 隨著菌芽的不斷生長，可呈現(xiàn)假性絲狀菌型。

　　2)感染方式 白色念珠菌是人體的正常菌群之一，通常狀態(tài)下在結(jié)膜囊內(nèi)增殖而極少致病。、長期患眼表疾病或戴接觸鏡、長期使用抗菌素或激素點眼時，結(jié)膜囊的念珠菌檢出率明顯增高。一旦出現(xiàn)角膜上皮缺損，眼表面防御機(jī)制遭受破壞，即可感染角膜。

　　3)臨床表現(xiàn) 多有角膜外傷或長期使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素史。

　　念珠菌角膜感染初期，病變局限呈境界清楚的圓形，病灶一般局限在角膜基質(zhì)內(nèi)，不象絲狀菌那樣向前房內(nèi)發(fā)展形成內(nèi)皮斑。進(jìn)展期病例也可能出現(xiàn)較重的前房炎癥，甚至造成前房積膿。潰瘍使角膜菲薄，但角膜穿孔的情況較絲狀真菌少見。

　　五 實驗室檢查 直接鏡檢和分離培養(yǎng)是病因?qū)W確診的常規(guī)方法。

　　涂片：標(biāo)本可做革蘭氏、PAS、KOH Parker Ink染色，進(jìn)行鏡檢。

　　分離培養(yǎng)：一般選擇薩布羅培養(yǎng)基，一般需要其到十天時間，才能觀察結(jié)果。對于角膜真菌感染應(yīng)采取病變邊緣部位的標(biāo)本，分離率高。眼內(nèi)炎則應(yīng)取玻璃體液，過濾后鏡檢或培養(yǎng)，分離率高。

　　總結(jié)：

　　在推廣眼表健康方面，醫(yī)生除了治病以外，也要擔(dān)負(fù)教育消費者的責(zé)任，同時，企業(yè)也要依靠眼科專業(yè)人士，并加大對消費者教育的投入。眼科專業(yè)醫(yī)生、企業(yè)和消費者的共同努力，才能加強(qiáng)對疾病的控制，促進(jìn)眼表健康。

　　表1 角膜培養(yǎng)陽性真菌的菌屬分布

　　菌屬 株 數(shù) 百分比%

　　鐮刀菌屬 442 61.9

　　曲霉菌屬 110 15.4

　　無孢子菌屬 49 6.9

　　交鏈菌屬 41 5.7

　　青霉菌屬 13 1.8

　　酵母類酵母菌 10 1.4

　　放線菌屬 2 0.3

　　毛霉菌屬 3 0.4

　　芽枝菌屬 5 0.7

　　尖端單胞菌 4 0.6

　　白地霉菌 2 0.3

　　單端孢菌 5 0.7

　　蠟葉枝孢霉菌 1 0.1

　　頂孢頭孢菌 1 0.1

　　頭孢菌 4 0.6

　　未確定屬 22 3.1

　　合計 775 100%

　　北京市眼科研究所1989-2000