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今天，“中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告”課題組推出2006年《醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書》。“綠皮書”認為，中國十年醫(yī)改確實造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下等諸多問題，但是其原因并非如國研中心去年的研究所言是推行“市場化”惹的禍，而是政府投入“缺位”、監(jiān)管“不到位”和功能“越位”造成的。
“綠皮書”編著人員相當(dāng)復(fù)雜，既有研究衛(wèi)生經(jīng)濟多年的專家，如曾為中國衛(wèi)生總
費用課題組負責(zé)人的杜樂勛、力推國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的上海交通大學(xué)人文與衛(wèi)生管理學(xué)院院長蔡仁華，也有在行業(yè)一線打拼的資深記者。衛(wèi)生部原副部長、全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會副主任孫隆椿擔(dān)任“綠皮書”顧問。
2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報告《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，經(jīng)中國青年報發(fā)表后引起輿論“地震”。該報告指出，中國十年醫(yī)改造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下的消極后果。研究報告還說，現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。報告認為，“改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一些進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的”。
“綠皮書”基本上肯定了國研中心報告反映的事實和問題，但是，對于問題發(fā)生的原因和績效的評價，卻有著不同的看法。該書編著者認為，把中國衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的問題歸之于市場化過于“簡單化和絕對化，缺乏可操作性和針對性”。他們的觀點是，中國衛(wèi)生改革的方向仍然是既要政府主導(dǎo)又要利用市場機制。“這個方向沒有錯，錯在力度不夠大，不夠堅決。”
該書第一主編杜樂勛表示，對目前的中國醫(yī)療現(xiàn)狀政府應(yīng)該負更多的責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)體系的改革是一個世界難題，現(xiàn)在還沒有哪一個國家比較完善地解決了這個問題。然而，有兩個原則卻是確定的，“一個叫做市場機制，一個叫做政府主導(dǎo)，兩個基本原則缺一不可，不可偏廢”。從大量事實看，我國醫(yī)療服務(wù)體系改革過程中出現(xiàn)的問題更多的不是因為引入了市場機制，而是沒有正確有效地發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。“由于沒有正確有效地發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，市場機制的作用也沒有能夠有效發(fā)揮。前者是主要原因，后者是派生的次要原因。”
杜樂勛等列述了政府主導(dǎo)“不到位”的三個表現(xiàn)：第一，投入不到位。1986年，各級政府財政衛(wèi)生撥款122.23億元，占當(dāng)年衛(wèi)生總費用315億元的38.69％；2003年，中國衛(wèi)生總費用6584.10億元，按照1986年的比例，政府財政撥款應(yīng)該是2547.38億元，實際上卻是1116.94億元，衛(wèi)生部門為政府節(jié)省了1430.44億元。“衛(wèi)生部門的錢從何處來？就是‘不能給錢給政策’，從病人那里收來的。人均衛(wèi)生費用110元，占當(dāng)年人均衛(wèi)生費用509.50元的21.61％。看病哪能不貴？”
杜樂勛這樣描述“不能給錢給政策”的執(zhí)行過程：財政部門說，衛(wèi)生部門不就是缺200億元嗎？我給你政策，你多收200億元不就夠用了嗎？衛(wèi)生部門不服，我要得到200億元的純收入，就必須多收1000億元。正是有關(guān)部門“給政策”，衛(wèi)生部門多收了1430億元。結(jié)果是，既增加了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的銷售額，增加了醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的銷售額，財政部門200億元又不用給了，皆大歡喜。
第二，監(jiān)管“不到位”。“綠皮書”編著者認為，我國醫(yī)療運動場是一個沒有裁判員的運動場，或者確切地說，只有一個有著不稱職、不負責(zé)任的裁判員的運動場。首先，中國的病人沒有“家庭醫(yī)師”。不是說每個家庭都要雇醫(yī)師，而是說，在醫(yī)療市場上，由于信息不對稱，病人在采購醫(yī)療服務(wù)的時候，容易上當(dāng)受騙；籌資人“不到位”，也容易上當(dāng)受騙。需要有家庭醫(yī)師好像律師那樣保護消費者病人和籌資人政府保險局的利益。我國現(xiàn)在沒有“醫(yī)療律師制度”。其次，我國沒有“醫(yī)療費用的守門人”。病人沒有“家庭會計師”，國家現(xiàn)在也沒有“醫(yī)療會計師制度”。如果我國醫(yī)療運動場上有了醫(yī)療律師制度和醫(yī)療會計師制度，衛(wèi)生部門就不可能替政府節(jié)省1430億元的經(jīng)費了。
第三，職能轉(zhuǎn)變“不到位”。醫(yī)療服務(wù)體系所提供的勞務(wù)和產(chǎn)品中，有相當(dāng)大的一部分，屬于公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，或者是外部性十分明顯的準公共產(chǎn)品和服務(wù)。提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)是政府的責(zé)任，對外部性十分明顯的準公共產(chǎn)品和服務(wù)，政府要負責(zé)兜底。
杜樂勛表示，“如果政府對這部分醫(yī)療服務(wù)沒有盡到應(yīng)盡的責(zé)任，那是說不通的。”在醫(yī)療服務(wù)體系市場化程度比較高的美國，政府在這些領(lǐng)域也是基本上承擔(dān)責(zé)任的，盡管大家對美國政府仍然不十分滿意。從籌資方來說，美國政府對健康和社會福利部的財政撥款僅次于對國防部的撥款。其中最大的項目是美國公辦老人健康照護和美國公辦窮人醫(yī)療救助。從提供方來說，美國聯(lián)邦政府建立一個國家安全網(wǎng)即公立醫(yī)院和衛(wèi)生體系，擁有106家大型醫(yī)院和附屬的衛(wèi)生系統(tǒng)（就是門診部所）。州政府還有州的公立醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)；地方政府還有地方政府的安全網(wǎng)公立醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)。
由于政府的主導(dǎo)作用沒有發(fā)揮，市場機制也不可能完整的建立起來。“醫(yī)療機構(gòu)連法人地位都沒有，怎么利用市場機制？現(xiàn)在的公立醫(yī)院所利用的市場機制的作用是扭曲的和失靈的。”杜樂勛說。（本報北京5月22日電） （編輯：李旭波）
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