|
本案提要
一次手術(shù)，導致患者構(gòu)成三級傷殘。一份法醫(yī)鑒定認為醫(yī)院無過錯。另一份法醫(yī)鑒定認為醫(yī)院存在過錯。面對這樣兩份結(jié)果迥異的法醫(yī)鑒定，法院該如何取舍，如何定案才公平？患者該如何選擇有利于自己的醫(yī)療鑒定來維護自己的權(quán)益？
2005年10月1日，全國人大常委會《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》實施。司法部負責人表示：“司法鑒定體制改革的核心是建立統(tǒng)一的司法鑒定管理體制，以達到中立、公正、客觀之目的�！�
數(shù)年前筆者曾采訪一案：河北農(nóng)婦戴素芬的丈夫因手指劃破在醫(yī)院治療死亡，醫(yī)院為脫干系要求鑒定。唐山某醫(yī)學院作出鑒定認為，戴素芬丈夫為砒霜中毒，死亡原因與醫(yī)院無關(guān)，而公安部再次鑒定結(jié)論為無砒霜中毒。之后，戴素芬像民國年間她的老鄉(xiāng)“楊三姐”一樣，數(shù)年往返于各鑒定部門之間，先后做了9次結(jié)論不同的鑒定，精神苦不堪言，生活悲慘之極。該案最終大白，數(shù)個鑒定為虛假鑒定。
由于大多數(shù)法官在審理案件時并不具備所涉案件法律之外的專業(yè)知識，司法鑒定以其特殊性和權(quán)威性，成為訴訟中至關(guān)重要甚至決定案件性質(zhì)的關(guān)鍵證據(jù)，成為法官“敲槌定案”的依據(jù)。因此，專家把司法鑒定及其工作人員稱之為“證據(jù)之王”、“科學法官”或“專家證人”。
另據(jù)了解，目前我國在一起案件中，使用各不相同司法鑒定的最高記錄為33次。數(shù)字足以說明弊端所在和人們對司法鑒定的信任程度。
2005年3月15日，南京市中院對一起醫(yī)療糾紛案進行調(diào)解，賠償金額一度增加到60萬元。截至筆者發(fā)稿時，雙方就賠償金額尚未達成一致。
六年前的手術(shù)
事情還得從6年前說起。
1999年11月9日，49歲的南京市民徐訓英因右上腹隱隱作痛半年，到三級甲等醫(yī)院———南京市中醫(yī)院就診。經(jīng)B超檢查，醫(yī)生診斷為膽囊炎、膽石癥，決定手術(shù)。
11月15日下午，徐訓英被推進手術(shù)室。臨進手術(shù)室前，徐訓英十分緊張，握著丈夫葉志連的手遲遲不肯松開。主刀醫(yī)生笑著說，“膽囊切除是個小手術(shù)，我們已經(jīng)做過多起了，手術(shù)一會兒就結(jié)束�！�
徐訓英松開了丈夫的手，被推進手術(shù)室……手術(shù)后，醫(yī)生告知徐訓英的丈夫，手術(shù)十分順利。
然而，轉(zhuǎn)入病房后，徐訓英便口唇紫紺，呼吸、心跳驟停。醫(yī)生立即請麻醉科會診，安排氣管插管，心（胸）外擠壓，實施心肺復蘇。不一會兒，徐訓英心跳恢復，生命體征恢復正常，但始終神志不清，處于深度昏迷狀態(tài)。
葉志連問醫(yī)生，病人為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？醫(yī)生說，醫(yī)院建院以來實施上萬起手術(shù)，從來沒有這種情況發(fā)生。院方認為：必須讓昏睡病人盡早復蘇，高壓氧艙治療是一個可行辦法，但該院沒有高壓氧艙，患者需要轉(zhuǎn)院。
轉(zhuǎn)院前院方要求葉志連拿出5000元轉(zhuǎn)院治療費，并在“如果病人在轉(zhuǎn)院搶救途中死亡，醫(yī)院不負責任”的聲明上簽字。葉志連認為，病人手術(shù)后出現(xiàn)這種反常現(xiàn)象，醫(yī)院負有不可推卸的責任，拒絕在聲明上簽字。雙方僵持著拖到第二天，徐訓英才被送到南京紫金醫(yī)院高壓氧艙�；颊呓�(jīng)高壓氧艙、促醒藥物處理逐漸恢復神智。紫金醫(yī)院診斷：徐訓英患缺血、缺氧性腦病。
12月23日，徐訓英被南京市中醫(yī)院接回繼續(xù)治療。由于患有缺血缺氧性腦病，徐訓英生活不能自理并經(jīng)常有煩躁情緒，每天必須以鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物輔助治療，葉志連一家在醫(yī)院里度過了一年多的時間。
醫(yī)院狀告患者
2001年8月17日，葉志連收到了南京市秦淮區(qū)法院寄來的傳票，南京市中醫(yī)院將他及其妻子徐訓英告上法庭。
院方認為：“自1999年11月15日實施膽囊切除手術(shù)后，被告及其家屬以種種借口將煤氣灶、電器等搬入病房，長期在醫(yī)院內(nèi)居住，妨礙了醫(yī)院的正常秩序，影響了其他病人的正常治療，雙方經(jīng)多次協(xié)商未果，故訴至法院，要求判令被告遷出醫(yī)院，結(jié)清相關(guān)費用�！薄罢l沒有病要呆在醫(yī)院？徐訓英不能吞咽，靠營養(yǎng)液維持生命，每年的治療費4萬多元，我們沒有能力承擔，為照顧病人我們當然要搬些生活用品去�！叭~志連對院方說法表示不能接受。
“以前，母親身體一直很好，是家里的頂梁柱。出事后，她跟植物人差不多。好端端的一個人如今變成這個樣子，醫(yī)院不但不承擔責任，還告我們強占病房，拒付醫(yī)療費，豈有此理？！”兒子葉蘭翔請了律師，以父母親的名義反訴醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，提出了高達244萬元的賠償請求。
兩份司法鑒定
2001年10月10日，南京市秦淮區(qū)法院委托南京市中級法院對徐訓英的病情進行司法鑒定。
2002年12月30日，南京市中院法醫(yī)鑒定意見認為：“在對患者的手術(shù)過程中，南京市中醫(yī)院的操作符合醫(yī)療常規(guī)；患者在手術(shù)后回到病房突發(fā)心跳、呼吸驟停，可能是麻醉意外所致；出現(xiàn)意外后，南京市中醫(yī)院采取了及時有效的急救措施，患者復蘇后出現(xiàn)缺氧性腦病是無法避免的。醫(yī)院在對患者徐訓英的治療過程中未違反醫(yī)療常規(guī)，無醫(yī)療過失行為�！�
葉志連對鑒定結(jié)果表示不服。
2004年4月15日，秦淮區(qū)法院應(yīng)葉志連的要求，委托上海司法部司法鑒定中心再次進行鑒定。
同年6月9日，上海司法部司法鑒定中心作出鑒定結(jié)論：“南京市中醫(yī)院本例手術(shù)麻醉效果滿意；由于手術(shù)時間短，血中麻醉藥物需經(jīng)過一定的代謝過程，因此手術(shù)結(jié)束并不意味著麻醉藥物作用的終結(jié)……徐訓英在出手術(shù)室時可能首先出現(xiàn)呼吸停止，導致血中氧合血紅蛋白濃度驟降，以致影響循環(huán)功能，這可能與麻醉藥物滲入蛛網(wǎng)膜下腔有關(guān)；同時由于病人麻醉平面過高、體位改變(搬動)時血液動力學發(fā)生變化，進一步加重了呼吸、循環(huán)的變化。若經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員在護送患者回病房前或者護送途中能夠仔細觀察，在病人出觀異常情況時立即返回手術(shù)室展開搶救則可能避免腦缺血缺氧等不良后果的發(fā)生。而從徐訓英術(shù)后發(fā)生的情況以及目前的檢查結(jié)果分析，雖然經(jīng)搶救挽回生命，但遺留較典型的腦缺血缺氧后遺改變，此與中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧時間較長(一般為6至8分鐘)有關(guān)。
“南京市中醫(yī)院在對被鑒定人徐訓英的診治過程中，在麻醉觀察、搶救治療等環(huán)節(jié)存在醫(yī)療過失行為，與其術(shù)后出現(xiàn)的呼吸、心跳驟停及目前存在的腦缺血缺氧性后遺改變等不良后果存在著因果關(guān)系�！�
2004年11月21日，秦淮區(qū)法院委托上海司法部鑒定中心對徐訓英進行傷殘等級鑒定，結(jié)論為：1.被鑒定人徐訓英患有腦器質(zhì)性精神障礙；2.被鑒定人徐訓英目前構(gòu)成三級傷殘。
兩份都是司法機關(guān)作出的傷情鑒定，結(jié)論大相徑庭。究竟應(yīng)該采信哪一份證據(jù)？問題擺到了法官面前。
庭審中的爭議
不久后，法院再次開庭審理。
對于上海司法部司法鑒定中心鑒定結(jié)論，南京市中醫(yī)院認為：既然“本例麻醉效果滿意，手術(shù)經(jīng)過順利”，充分說明醫(yī)院麻醉沒有問題。病人手術(shù)結(jié)束時沒有出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，醫(yī)院在觀察無誤后送往病房并無不妥。上海司法部司法鑒定中心在鑒定書中用了“可能”字句，如“徐訓英在出手術(shù)室時可能首先出現(xiàn)呼吸停止”，這說明，這些事實都是推測出來的，沒有充分證據(jù)。
葉志連的代理律師認為，送病人回房時，醫(yī)生應(yīng)當全面了解其情況，在生命體征平穩(wěn)后方能將其送回病房，否則應(yīng)當在手術(shù)室就地搶救，這是醫(yī)療規(guī)范的基本要求。雖然“本例麻醉效果滿意”，但醫(yī)務(wù)人員在實際操作中疏忽大意，未盡到充分注意義務(wù)，導致患者呼吸驟停、機體缺氧。
鑒定書中分析說明部分出現(xiàn)“可能”等用詞，表明這種情況是鑒定人根據(jù)材料反映的內(nèi)容作出的一種分析判斷，是鑒定人基于目前資料分析后認為發(fā)生現(xiàn)有后果概率最大的原因。
判決賠償42萬
2005年7月31日，南京市秦淮區(qū)法院作出一審判決。
法院認為，“對上海司法部司法鑒定中心的鑒定結(jié)論進行分析，原告在對被告診治過程中存在醫(yī)療過失行為，與其術(shù)后出現(xiàn)的不良后果存在著因果關(guān)系。
“上海司法部司法鑒定中心鑒定依據(jù)的材料詳實，鑒定程序公正，分析論證有據(jù)，與其他證據(jù)相互印證，符合作為定案依據(jù)的法律特征，予以采信；南京市中院的鑒定結(jié)論形式簡單，缺乏必要的分析和論證，不予采信。”
但法院在確定醫(yī)院承擔過錯責任時，一方面考慮醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療活動中要具有合理的技能與注意，治療措施應(yīng)符合其相應(yīng)專業(yè)要求的注意、學識及技能標準，應(yīng)盡到合理、謹慎的注意義務(wù)；另一方面考慮到醫(yī)療行為本身具有一定的風險性，由于患者的人體差異和現(xiàn)代醫(yī)學理論的局限性，使一些“意外”、“并發(fā)癥”等現(xiàn)象無法確定發(fā)生機理，或出現(xiàn)“多因一果”無法明確具體原因，將這些情況下產(chǎn)生的責任完全歸結(jié)于醫(yī)療機構(gòu)顯失公平。
因此，秦淮區(qū)法院判決：由于司法鑒定中心得出的是最大概率原因，同時考慮醫(yī)療行為本身具有一定風險性，從公平出發(fā)，對于徐訓英腦缺血缺氧的結(jié)果，醫(yī)院承擔80％的責任，患者承擔20％。南京市中醫(yī)院支付被告徐訓英交通費、殘疾人生活補助費、被扶養(yǎng)人生活費、殘疾賠償金、每年后續(xù)治療費（至2023年）、每年護理費（至2023年）、每年營養(yǎng)費（至2023年）等費用，賠償總額約42萬元。
南京市中醫(yī)院對法院判決表示服從。
葉志連不服一審判決向二審法院提出上訴。
2005年3月15日，南京市中院對此案進行調(diào)解，調(diào)解賠償?shù)慕痤~一度增加到60萬元。截至發(fā)稿時，雙方就賠償金額尚未達成一致。
□以案說法
專家告知：患者應(yīng)怎樣維權(quán)
智敏
此案中，法院選擇了上海司法部司法鑒定中心的鑒定結(jié)論。那么，法院選擇鑒定結(jié)論的依據(jù)是什么？是否當事人一方提出重新鑒定的要求，法院就會允許？鑒定部門是否有級別之分？南京大學法學院、南京市律師協(xié)會醫(yī)療糾紛法律專業(yè)委員會有關(guān)法學專家接受了采訪。
在醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件中，存在哪幾種啟動程序不同的鑒定結(jié)論？
專家：一是訴前一方當事人依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》向衛(wèi)生行政部門申請，并由衛(wèi)生行政部門移交醫(yī)學會所作的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論；二是訴前雙方當事人依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，共同委托醫(yī)學會所作的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論；三是一方當事人（實際均為患方）自行委托有關(guān)司法鑒定機構(gòu)所作的法醫(yī)學鑒定結(jié)論（醫(yī)學會依法不接受一方當事人自行委托）；四是訴訟過程中，人民法院應(yīng)一方當事人的申請（首次鑒定主要是醫(yī)療機構(gòu)申請，再次鑒定主要是患方申請），委托醫(yī)學會所作的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論；五是訴訟過程中，人民法院應(yīng)一方當事人的申請（主要是患方），委托司法鑒定機構(gòu)所作的法醫(yī)學司法鑒定結(jié)論。
一般情況下，司法鑒定相對比較公正。此案在審理過程中，患者采取直接申請法院委托司法鑒定機構(gòu)作法醫(yī)學鑒定，不失為一種可取之舉。
什么樣的鑒定會被接納？
專家：針對同一案件中會出現(xiàn)結(jié)論相反的鑒定報告，法院在接納其作為證據(jù)時，會從依據(jù)是否科學、說理是否充分、論證是否嚴密、所有事實是否被綜合考慮并充分運用方面出發(fā)，看哪份報告最能回歸案件真實情況。滿足上述條件，鑒定結(jié)論就越有可能成為定案依據(jù)。
什么情況下重新鑒定？
專家：法院在接受鑒定結(jié)論成為證據(jù)前，會要求雙方當事人進行質(zhì)證。如雙方當事人對結(jié)論表示認可，法院可作為判案的證據(jù)。但在審理過程中，一方當事人提出重新鑒定的請求時必須要有充分證據(jù)，否則法院不予接受；對于上訴情形，法院會根據(jù)要求重新鑒定的當事人是否對原審法院接受的鑒定結(jié)論存在質(zhì)疑，如一直存在，僅是原審法院沒有考慮，法院可以給予鑒定。同時，如在鑒定過程中出現(xiàn)依法需要重新鑒定的情形，法院可以委托。
鑒定結(jié)果有無級別之分？
專家：鑒定部門、鑒定結(jié)論原則上無級別之分。但有個別鑒定（醫(yī)療），如存在市醫(yī)學會和省醫(yī)學會的鑒定報告，在考慮了科學充分嚴密因素后，若鑒定結(jié)論不一致，法院會以省醫(yī)學會為準；如存在當事人自行委托和法院委托兩份鑒定報告，法院一般會采信后者。
為了最大限度維護自己的合法權(quán)益，專家不建議當事人自行委托鑒定。（編輯：譚捷）
| 
