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對于醫(yī)療體制改革，這樣的焦灼和等待蔓延了2005年一整年。
這一年里，國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)出“醫(yī)療改革基本失敗”的指責使爭論達到了前所未有的高峰。在巨大的輿論壓力下，坊間流傳的早在2004年就已經(jīng)起草完成的《城市醫(yī)療體制改革試點指導(dǎo)意見》卻遲遲未能面世，中央政府也沒有在本年度給出醫(yī)改新的明確的政策指向。
藥價：降價背后的糾葛
鄰近歲末，哈爾濱“550萬元醫(yī)藥費”事件成為媒體焦點，隨后不久國家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于對部分藥品從出廠環(huán)節(jié)制定價格進行試點的通知》，決定對21種藥品從出廠環(huán)節(jié)制定價格進行試點。這些藥品將從目前制定的最高零售價格，改為制定公布最高出廠價格和最高零售價格。
而實際上，今年10月10日，國家發(fā)改委價格司就已經(jīng)對于藥品進行了第17次降價。而且同時出臺了三項配套措施--嚴格限制醫(yī)院的藥品加成率在15%以內(nèi)；暫停降價藥品的集中招標采購；加強對醫(yī)院合理用藥的監(jiān)管，要求各級各類醫(yī)院銷售降價藥品數(shù)量不能因降價而發(fā)生明顯變化。
這兩項舉動，可謂本年度中央政府為控制藥品價格做出的最大力度的動作。然而醫(yī)療費用和藥品價格仍然居高不下，無法獲得民眾認同，同時醫(yī)藥行業(yè)也表現(xiàn)出強烈反彈。
2004年之前的25年間，我國醫(yī)藥工業(yè)的年利潤率平均高出全國工業(yè)4.4個百分點，而2004年醫(yī)藥工業(yè)利潤率比全國工業(yè)利潤低了26.24個百分點。利潤下降的主要原因，一方面是原料漲價等因素，而最為重要的原因在于發(fā)改委的政策性降價。
而目前我國現(xiàn)有制藥企業(yè)4000多家，規(guī)模大、技術(shù)高的不到40家，小、散、無法滿足藥品研發(fā)所需的高投入，是多數(shù)企業(yè)面臨的困境。
華北制藥集團董事長常幸認為，這種情況不解決，我們的醫(yī)藥行業(yè)將被大型跨國醫(yī)藥集團或外商投資企業(yè)擁跨。
中國醫(yī)藥企業(yè)競爭力課題組的李磊在接受媒體采訪時提出“制藥企業(yè)是在為落后的醫(yī)療衛(wèi)生體制買單”。
老百姓并沒有感受到藥品降價帶來的實惠，醫(yī)藥企業(yè)利潤下降，那么錢又流向哪里？是醫(yī)院無疑成了最大的受利者，而這其中“以藥補醫(yī)”的醫(yī)療體制難辭其咎。
國務(wù)院政策研究室的研究表明，在近幾年醫(yī)院的總收入中，藥費收入占60%左右，少數(shù)中小醫(yī)院高達70%至80%。藥品毛利用于彌補醫(yī)療虧損的比重1991年占51.3%，2000年上升到68.9%。
盡管今年10月發(fā)改委出臺的政策稱嚴格限制醫(yī)院的藥品加成率在15%以內(nèi)，但實際上，據(jù)了解藥品流通的人士介紹，國家允許的這15%只是明扣；醫(yī)院和醫(yī)生還能從醫(yī)藥公司拿到10%的暗扣。
由此看，藥價的關(guān)鍵點是在醫(yī)院，不是在醫(yī)藥企業(yè)。
醫(yī)院：如何跳出以藥補醫(yī)的旋渦？
在醫(yī)療改革的過程中，解決“看病貴”最主要的就是要從醫(yī)院開刀。
“看病貴”首先還是藥費高。而藥費的高低，是由藥價、藥品的用量、藥品品種多方面綜合影響的結(jié)果。藥價不是惟一因素。
另外一個造成看病貴的原因在于，檢查費用的居高不下。在今年的醫(yī)療體制改革進程中，很多地方已經(jīng)有意識的在這一方面改善。
今年10月1日，江蘇省實行醫(yī)療服務(wù)價格改革，統(tǒng)一歸并了現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項目，適當調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項目價格，改進醫(yī)療服務(wù)價格定價形式和管理辦法，加強對特殊醫(yī)用材料的收費管理。在3916個項目中，調(diào)價范圍包括1647項手術(shù)類項目、14項護理項目、23項大型設(shè)備檢查項目。磁共振掃描、CT、彩超等23項大型設(shè)備檢查項目價格調(diào)低。
而據(jù)介紹，目前醫(yī)院的總收入中，最主要來源就是藥品、掛號醫(yī)療費用和設(shè)備檢查費，政府投入資金不足5%。如果藥品和設(shè)備檢查費用同時降低，醫(yī)院維持正常運行就必須要相應(yīng)的提高診療費用。在江蘇的改革中在降低設(shè)備檢查費用的同時，提高了1661項手術(shù)類、護理類項目價格。
江蘇省人民醫(yī)院副院長王虹教授曾表示，江蘇省醫(yī)療服務(wù)價格改革是50多年來對衛(wèi)生收費最大的一次動作，本質(zhì)上在于通過醫(yī)療價格規(guī)范醫(yī)療行為，把以藥補醫(yī)變成“以技養(yǎng)醫(yī)”。
據(jù)相關(guān)人士透露，在《城市醫(yī)療體制改革試點指導(dǎo)意見》的草案中，就力圖通過江蘇的這種方式來控制醫(yī)藥費用的總量。取消醫(yī)療機構(gòu)藥品收入加成辦法，降低藥品價格、降低大型診療設(shè)備檢查治療費用、降低高值醫(yī)用耗材費用、在降低上述收費價格的同時，合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格。如適當提高掛號費、診療費、住院治療費、護理費、手術(shù)費等，以彌補醫(yī)療機構(gòu)因降低醫(yī)藥費用而減少的合理收入，并體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)價值。不同醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)劃分收費檔次，實行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價。
而這一草案醞釀幾年至今尚未正式出臺，醫(yī)院的改革目前還是以地方試驗的方試摸索前進。
市場化：究竟是誰的錯？
“醫(yī)療改革不成功”到底是誰之過？接下來的醫(yī)療體制改革到底怎么走？
“市場化”成了一連串問題中繞不過去的關(guān)鍵詞，然而在這個問題上則更是引發(fā)了數(shù)十年的廣泛的爭論。
今年7月國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部一份《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》。該報告認為，中國20年的醫(yī)療改革基本上就是商業(yè)化、市場化，而商業(yè)化、市場化的服務(wù)方式必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)資源在層次布局上向高端服務(wù)集中，在地域布局上向高購買力地區(qū)集中，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大降低。報告指出，中國醫(yī)療改革應(yīng)該回歸其公共服務(wù)產(chǎn)品的本質(zhì)，回到政府主導(dǎo)的“全民醫(yī)保”道路上來，矛頭直指醫(yī)改市場化。
盡管醫(yī)療改革20年來，衛(wèi)生部和國家其他部委的文件中從來沒有正式的“市場化”提法。但最早提出反對意見的一些學(xué)者，主要把“市場化”定義為，政府投入大大減少，采用以藥補醫(yī)等方式籌措醫(yī)院發(fā)展的資金的方式。而對于這一做法的批評幾乎是在所有的討論參與者中是可以達到共識的。
分歧產(chǎn)生于對于國有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革，也就是醫(yī)院的賣與不賣上。2004年4月，時任衛(wèi)生部常務(wù)副部長的高強在全國衛(wèi)生工作會議上稱，在政府增加基本醫(yī)療服務(wù)投入的同時，中國將積極鼓勵社會組織和個人參與醫(yī)療服務(wù)事業(yè)，促進多種所有制醫(yī)療機構(gòu)有序競爭；對于社會資金投入醫(yī)療事業(yè)，將允許出資人取得合理回報。而在有關(guān)政策出臺后，國家將選擇部分城市進行醫(yī)療體制改革試點。
盡管今年高強的幾次講話中“市場化”和“市場的方式”涵蓋和所指皆有所不同，對前者持否定的態(tài)度，對后者卻仍持肯定和積極的態(tài)度。
而就在這樣的背景之下，國研中心報告出臺，認為將來醫(yī)改方向應(yīng)該回到政府主導(dǎo)上來。隨之引起了批駁市場化的狂潮。
一些支持醫(yī)療體制市場化改革的人士也發(fā)起反擊。有學(xué)者指出，今天的醫(yī)療系統(tǒng)是壟斷下扭曲的市場，不是真正的市場；今天營利性醫(yī)院出現(xiàn)的問題，不是市場本身的問題，是政府沒有制定好規(guī)則，沒有嚴格監(jiān)管，把問題都歸罪于市場是不公平的。
7月1日，衛(wèi)生部部長高強在一個形勢報告會上明確指出今后醫(yī)療改革的基本思路——公立機構(gòu)不能“賣光、改凈”，運行機制要體現(xiàn)公益性質(zhì)，完善保障措施，但是仍然要發(fā)揮市場作用。高強在此次報告會上還透露了醫(yī)改新方案試點的主要內(nèi)容，其中包括“發(fā)揮市場機制的作用，鼓勵和引導(dǎo)社會資源投資發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，調(diào)動政府和市場兩個積極性”。高強表示爭取試點早日啟動。
11月10日，高強在全國衛(wèi)生廳局長專題培訓(xùn)班上的講話中再次強調(diào)要通過改革將一部分公立醫(yī)療機構(gòu)改制，由社會力量舉辦，為群眾提供不同層次的服務(wù)，同時，政府集中財力辦好一批公立醫(yī)院，真正辦成為群眾提供優(yōu)質(zhì)、低價的基本醫(yī)療服務(wù)的公益性醫(yī)院。（編輯：譚捷）
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