醫保結算制度不合理 病人在付款紛爭中病逝

　　醫療保險的最高額度是19.9萬元，而一位病人住院5次，花費僅9萬元，卻一再接到醫院的催費通知。為什么醫保中心不及時買單？非得讓醫院隨時準備把病人掃地出門？昆明一個退休職工就是在這樣的紛爭中因癌癥病故。最近，他的兒子憤而把昆明市醫保中心推上被告席，認為醫保中心惡意克扣醫療費用，這是導致父親病故的罪魁禍首。

　　這起云南省首例患者狀告醫保中心案，揭示出醫保中心與醫療機構間存在難以化解

的矛盾，它最終給患者造成深深的傷害……

　　 醫保結算“不合理”？

　　將昆明市醫保中心告上法院的樊濤認為，自己是在打一場意義深遠的“公益官司”—— 對醫保中心的指控直指整個“糟糕的”醫療保障制度，是為普遍“受害”的醫保對象討回公道。

　　樊濤的父親生前是昆明一家大型國有企業的退休職工，患鼻腔癌后分別在昆明幾家大醫院治療，他是昆明市

　　樊的父親最后一次住院期間，云南省第一人民醫院多次向樊濤下發催款單。樊濤非常困惑：住院費用一共8.8萬多元，距離19.9萬的醫保上限還有相當數額，醫院為什么頻頻催款？為什么醫保中心不能及時承擔患者自付之外的90％的費用？

　　樊濤發現，原來醫保中心與醫院有一個“不合理”的結算模式：總量控制、定額結算、節約獎勵、超支補貼。以云南省第一人民醫院為例，醫保承擔的人均住院費用7800元，而醫保交到醫院手里的費用總量也是恒定的，如果節約了，醫保中心對醫院有一定的獎勵，如果超支，就補貼超支部分的50％。

　　樊濤說，這種結算模式對重大疾病的患者極不公平，7800元的平均額度顯然太低；它也讓醫院心有余悸。在醫保的定額下撥之前，醫院只能為患者墊付費用，這必然導致延誤甚至放棄治療。因擔心“超支”，醫療機構刻意設置種種“障礙”：這類藥用不了，那種藥不給報 —— 是醫保中心的惡意克扣使父親的病情迅速惡化。

　　樊濤在上訴狀中提出，昆明市醫保中心應賠償

　　醫保困境

　　昆明市醫保中心證實，這是云南省首個患者把醫保中心告上法院的案例，在中國也非常罕見。這也是昆明市實施醫療統籌近5年來遭遇的第一起訴訟。

　　昆明市醫保中心負責人李建軍感到滿腹委屈，他說，全國大部分省市實行的都是定額結算、總量控制的結算模式。“參加醫療統籌的企業情況參差不齊，必須在總量基礎上進行調劑和再分配，讓更多的人看得起病，住得起院。醫保中心承擔的正是調劑功能�！倍�昆明市三級醫院人均醫保額度是8500元，已經遠遠高出全國的平均水平。

　　昆明市醫保結算三年前曾實施后付制，即病人先看病，再結算。它的弊端很快便顯現出來：“事后監督”造成醫療費用直線上升，無法控制醫�；�金的總量平衡，無法抵御基金風險，更不能增強定點醫院的節約意識。李提供的數字顯示，2002年，昆明市的住院率就高達14.5％，人均住院費用增長近千元，遠遠高于北京等大中城市的水準�！叭绱税l展下去，有限的統籌基金將面臨崩盤危機！”2003年10月1日，昆明市醫保中心正式推行“總量控制、定額結算”的住院結算模式，對19家定點醫院的總量和定額做了規定。

　　“現行的結算方式就是為了限制浪費 —— 醫療機構無限追逐商業利益導致醫療費用虛高�！崩罱ㄜ娊忉�，奪走樊濤父親生命的是癌癥，怎么會是已經承擔了醫療費用的醫保中心？

　　記者在昆明各大醫院采訪時發現，醫保、醫院之間存在著尖銳的矛盾；一些大醫院甚至公開承認：拒絕接收醫保病人，尤其是市醫保病人。

　　昆明醫學院第一附屬醫院醫生王兵（化名）介紹，“我們一直在貼錢。醫保中心的錢遲遲入不了醫院的帳，現在，市醫保還欠醫院不少錢。有時候病人的醫療費就快到定額上限了，怎么辦？催費、勸病人轉院是一個通行的辦法 …… 由于定額太少，超支部分患者又拿不出來，醫院墊付就成了家常便飯，如果多幾個重病患者，能活活把醫院拖垮！”

　　醫療浪費卻被更多的醫生默認：重復檢查、反復開藥是醫生、科室和醫院獲得最大收益的法寶。否則，層層分解的創收任務就很難完成。但即便如此，一些大醫院仍有苦難言：支出太多、公益性救助（逃避醫療費用）者太多，醫保不到位 …… 醫院同樣四面楚歌、壓力重重。

　　兩者的矛盾使患者深受其害。不少病人被醫院停藥、勒令轉院；有的病人甚至已經在多家醫院轉手多次，病情非但沒有好轉，反而日益加重 …… 在云南第一人民醫院就診的癌癥患者鐘欣是昆明市醫保參保者，在自付1萬多元的治療費之后，醫保只給報銷3000多元，原因是用藥大多超出了醫保范圍，全屬“自費”。這對于一個下崗女工來說是難以承受的重創，“為什么醫院、醫保中心沒有一個用藥明細表？為什么那么多好藥用不了？……”

　　呼喚財政投入

　　云南資深醫保專家、省醫保中心負責人高志學對樊濤質疑醫保結算制度的評價是：任何制度都有發生漏洞的可能，但就目前的制度來看，可能是“最不壞”的一種。

　　現在，云南全省參保人數超過了310萬人，覆蓋了16個地、州大部分的企事業單位。醫療保險統籌由個人交納工資的2％、單位交納工資的10％構成，統籌的40％劃入個人帳戶，剩余的50％作為醫�；�金。但昆明的情況很特殊：退休職工沒有納入，即退休者單位和個人都沒有交納。

　　“因此昆明市醫保中心要承擔巨大的壓力，必須為退休職工承擔醫保�！备咧緦W介紹，此外，近年來醫療費用的持續上漲、住院率的大幅攀升給醫保帶來更大壓力。云南的平均住院率高達13％以上，遠遠高出全國7％的平均水準。

　　“住院的人多了，必然導致醫保定額的下調�；�金沒法趕上醫療機構追逐利益最大化的腳步�！备咧緦W說。

　　目前昆明的省醫保定點醫院多達90家，醫保中心很難對這么多醫院進行監控；定點醫院過多也助長了醫療費用的上漲：醫生會想方設法填補病床，進而造成小病大養、醫療總支出不斷上升。

　　“因此，下一步急需實現醫療資源的合理配置，擴大醫保面；加強對醫院的監控，做好信息公示，做好對不合理費用的查處。但最關鍵的是，國家財政必須投入，緩解醫保壓力�！�

　　高志學認為，以昆明醫保中心為例，退休職工不參保卻又享受醫保的政策已不能更改。如果財政不貼補，醫保就無法讓更多的城鎮居民受益，或因醫保的門檻過高，使之成為“富人的游戲”。當矛盾激化時，政府應該站出來緩解矛盾。國務院發展研究中心有報告指出，目前政府對醫療衛生的確投入不足，其責任應體現在兩方面，一是強化籌資和分配功能，二是全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。

　　“現在，醫保中心和醫院的關系很微妙，雙方小心翼翼，謹小慎微，但只要稍有不慎就會踏入雷區，引爆矛盾，而最終受到傷害的仍然是患者。財政注入將是在醫改制度沒有做出更大變革前化解醫患紛爭的有力方式�！备咧緦W說。（編輯：李旭波）