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本報記者 李青
65歲以后也能報銷門診費？信誠人壽近日在廣州開賣的“心聆一生”終身醫(yī)療保險計劃，突破了目前保險公司普遍存在的對老人門診設(shè)卡的局面。按照保險合同，18-50周歲的人均可投保，被保險人在65歲時如果保險責任尚未結(jié)束，保險公司提供普通門急診費用、住院醫(yī)療費用補償。此舉讓人們將目光再次投射到民間呼聲甚高的“門診險”。
民間熱盼“門診險”
張女士的孩子大病沒有，小病不斷，去醫(yī)院治個感冒藥費上百元是稀松平常的事。“孩子的保險我早就買了，幾乎囊括了所有健康險種，外加意外傷害、住院安心什么的。可是根本就用不上，沒大病哪能住院？看病的費用還得自己掏。”
記者在采訪中了解到，希望有門診險的市民相當普遍。一位市民說：年輕人身體素質(zhì)較好，不到萬不得已，一般不會住院。但誰也不能保證不生小病、不看門診。
門診險雖然民間呼聲高漲，但是記者在各家保險公司一圈打探下來，廣東各保險公司中還沒有一家有專門針對疾病的門診險。業(yè)內(nèi)人士透露，對于門診醫(yī)療險，目前保險公司一般只接受團體投保，且對團體投保的最低人數(shù)有一定要求，一些保險公司還規(guī)定投保門診險的人員必須是參加了基本醫(yī)療保險的。“除此之外，還有一部分險種含有意外門診醫(yī)療責任，也就是說，只有因意外導(dǎo)致的門診才能‘報銷’”。
保險公司“雞肋”難啃
“不打算推出門診險。”一提到門診險，廣東各保險公司紛紛表示“興趣不大”。為什么老百姓最愛、最需要的保險，保險公司卻“愛”不起來呢？
信誠人壽精算部經(jīng)理江瀚分析表示，門診險之所以難推主要是三方面原因。一是，各大醫(yī)院門診都沒有病人檔案，無論誰看病，只要你花錢就行。而保險公司不可能派人跟著每一個人到醫(yī)院去看病，所以往往存在著一個人買險，其他人受益的現(xiàn)象。
其次，健康險中的其他險種如住院險、重大疾病險等都有概率、有預(yù)測性，即根據(jù)多年來人們的生活習慣、發(fā)病率等因素能算出支出的費用(經(jīng)營、稅用、成本費用等)和費率(客戶要交的錢)，而門診險卻沒有成本核算的可比性。由于保險公司缺乏大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，極易導(dǎo)致醫(yī)療費用的失控，若費率過低，保險公司將承擔巨額虧損風險；若費率偏高，又將因缺乏吸引力而滯銷。正因為保險公司沒法對門診險進行有效的監(jiān)控，其經(jīng)營風險會非常大。
第三，日常門診險一旦開辦，還將面臨索賠欺詐風險。像現(xiàn)在開辦的住院保險就已出現(xiàn)騙保的情況。一些保戶小病大治，動不動就住院，因為只要保戶住院，保險公司就要每天付一定金額的補貼，如果住院時間長，保戶就可以借住院來賺錢。
需建立信息系統(tǒng)及監(jiān)管機制
盡管，門診險在國內(nèi)處境尷尬，但在國外，日常門診保險早已不是新鮮事。以日本為例，據(jù)記者查閱，日本門診類保險主要包括普通門診險、長期門診險等。日本各家壽險公司對門診的規(guī)定十分嚴格。如日生公司和東邦公司規(guī)定，由于意外傷害住院特約、住院醫(yī)療特約中包含的疾病而引起住院的，出院后120日內(nèi)又由于同一原因而去門診看病，可以給付門診保險金；另一家公司則規(guī)定，長期門診因疾病連續(xù)住院20天以上，出院后為治療同一疾病每月看門診一次以上并連續(xù)1年以上者，給付門診保險金。
保險公司人士認為，當前阻礙門診險開設(shè)的原因之一是信息連接不上，如果醫(yī)院和保險公司之間建立有效的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，把投保者的個人資料儲存在網(wǎng)絡(luò)里，這樣投保人一旦生病，無論到哪所醫(yī)院，醫(yī)院和保險公司都會一目了然，商業(yè)性門診險才有開辦可能。當然，這也需要有關(guān)部門建立監(jiān)督機制對醫(yī)生進行一定的監(jiān)督和考核。
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