盡管“定點醫療”這一“招牌”可以為醫院或藥店陡增3成業績，但是，一些已經擁有該“招牌”的醫療機構還不滿足，有的甚至還私下出臺書面“政策”，詳細解構如何通過“掛名”住院、重復入院等方式騙取醫保金。

　　昨天，廣州市醫保中心首度向外界公布，包括芳村區人民醫院等在內的8家定點醫藥機構，被查出在2003年社保年度存在“嚴重違反醫保政策和定點醫療機構協議書規定的情況

中行新上網抵債資產 理想系列寫字樓熱租中 無線精彩 無線雅典 大型休閑游戲燃燒戰車

”，從今年7月起，被取消2004年度定點醫療服務資格。按照規定，取消定點醫保的單位，只要整改合格，仍可以重新申請定點醫保單位。

　　貓膩 　

　　市醫保中心主任張秋紅透露，此次取消一家定點醫院，主要是該醫院違反定點醫療機構服務協議的有關規定，“掛名”住院。“參保人員明明沒有住院，但是醫院里卻出現了這位參保人員的掛號單和病歷。”其手段很簡單，只要將非住院參保病人“掛名”住院，然后按醫保住院費用及人次進行虛假記賬，虛報費用后向醫保機構申請支付醫保金。

　　據悉，醫保中心應對這種情況已經有了經驗，到定點醫院檢查時，首先要求醫院拿出全部掛號單和病歷，然后逐人對照，一旦發現有名無人，即可認定是“掛名”住院情況。

　　請病人先出院再入院

　　按照社會保險的有關規則，醫療保障機構是按出院人次定額標準，與定點醫院結算醫保患者的住院醫療費用。而廣州市同時還規定，患者在15日內因同一疾病再次入院，只能按一次入院進行核算。

　　因此，醫生勸說還未病愈的患者出院，過了15天再入院，就可以分兩次與醫療保障機構結算醫療費用，這對醫院有利，但患者卻要面臨很大的麻煩。本次被取消定點資格的醫院，就存在有意以重復入院的方式，來增加結算的住院人次數，造成參保病人多付一次起付標準，從而增加個人支付的負擔。

　　市醫保中心有關人士舉例說，比如參保病人在醫院接受一個比較長的周期的治療后，他的治療醫療費用超過了定額，如果繼續治療，費用肯定還會增加。由于廣州市的相關條例同時規定，醫保患者在醫院接受治療的過程中，如果使用的藥品和進行的手術都屬醫保規定的范圍，多出的費用就得由醫院承擔。醫院方為了避免損失，就可能會推諉超支病人或分解超支病人住院次數。

　　處罰

　　張秋紅表示，對定點醫療機構違反醫療保險規定的，市醫療保險經辦機構將追回已支付的醫療費用，由勞動保障行政部門給予警告；情節嚴重，由衛生行政部門依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　據悉，從2001年底廣州實施醫保制度以來，已有數家醫院或藥店因存在違規套取醫保金而被清出定點醫保機構行列。“廣州市目前正在研究制訂專門監督醫保金的辦法，醫保定點機構出現什么違規問題被警告或被終止定點服務協議，將有具體量化標準。”

　　提醒

　　市醫保中心提醒參保人員，在住院期間，醫生如使用自費的藥品、診療項目及醫療服務設施(含超標準的)，須經患者或家屬同意簽字。普通住院治療連續時間超過90天的，每90天需重新支付一次起付標準。精神病、結核病參保人員住院治療連續時間超過180天的，每180天需重新支付一次起付標準。參保人員出院帶藥，一般不超過7日藥量。

　　同時，醫保參保人員出院結算時，醫院應向參保人員提供住院醫療費用的明細清單及《廣州市醫療保險費用結算單》。

　　市民不必擔憂

　　此次有8家醫療機構被取消定點資格，是否會對參保人就醫造成不便？市醫保中心就此答復，廣州市2004年度共有305間醫保定點機構，呈網狀分布在全市，參保人完全可選擇任何一家機構就醫購藥。

　　此外，市醫保中心之前也早已和芳村區人民醫院聯系，要求醫院在終止醫保定點時，要對醫保病人做好解釋、安置工作，并在醫院張貼告示，及時指引參保人可到芳村區內其它近20間定點醫療機構就醫。而此次列入整改序列的芳村區人民醫院，也專門增派就醫導診人員，同時指派專車，將需要進行醫保就醫的市民，免費接到市醫保中心指定的醫療機構。

　　醫保定點機構騙醫保的手法

　　將未參加醫療保險人員的醫療費用由醫療保險統籌基金支付；

　　將應當由個人負擔的醫療費用由醫療保險統籌基金支付；

　　將不屬于門診特定項目的醫療費用由醫療保險統籌基金支付；

　　不按規定限量開藥或者串換藥品；

　　不嚴格執行診療常規和技術操作規程，不遵守轉院規定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查；

　　擅自提高收費標準，擅自增加收費項目收費，分解收費，不執行藥品價格規定。(記者 嚴利 通訊員 吳子因 歐詠瑩 )