本報記者 王磊

　　我國每年有20萬人死于藥品不良反應。在醫學上，他們被稱為“藥源性致死”。也就是說，他們不是病死的，而是吃藥吃死的。這當中，40%死于抗生素的濫用，該數字使中國成為世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一。

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　　“降價”與“限售”

　　有消息稱，國家發改委計劃降低24種抗生素藥品零售價，平均降幅約在30%～40%。記者從北京市發改委綜合處得到確認，一位負責人說，“肯定會降，就在近期，文件正等待有關領導最后簽發”。“降價令”與去年年底國家藥監局出臺的“限售令”，被一位醫藥界知情者評論為“對藥廠和藥店是連續兩記重拳”。被業內稱為“289號文件”的“限售令”，要求從今年7月1日開始，所有在零售藥店出售的抗生素藥品必須憑醫生處方購買。

　　記者從北京一些零售藥店了解到，單價為50多元的抗生素藥“泰立特”(一種阿齊霉素)可能被列入降價名單。該藥生產廠家北京太洋藥業公司銷售部周女士對記者表示，“名單最終還沒確定，還要等等看。”但“降價令”如果實施，肯定會極大壓縮公司利潤，公司正準備對策。

　　事實上，一些早獲消息的制藥集團代表曾聯名寫信給國家藥監局，認為“降價令”和“289號文件”有悖監管初衷。哈藥集團總經理劉存周接受媒體采訪時說，這會使該集團抗生素產品光在價格上今年就要損失5個億。

　　藥店的擔憂更為直接，因為抗生素藥品在零售藥店銷售利潤中約占三分之一。北京德威治大藥房一位負責人對媒體說，藥店的利潤已經很低，兩項政策將使藥店生存更艱難。“以目前狀況看，85%以上的抗生素用量都源自醫院。這個規定相當于把藥店在這部分的利潤，一下子轉移到醫院”，前述知情人士對記者說。

　　國家藥監局本月中旬在京召集了一個媒體通氣會，計劃將于5月開始舉行“合理用藥、安全用藥”公益宣傳活動。與會記者最關注的問題是：抗生素濫用問題的根本癥結到底在哪？新聞處處長張冀湘回答這個問題時面有難色，“我們也預計到落實情況不會太好”，他說，“這需要其他部門的配合，是個不斷推動的過程。”

　　張冀湘認為，抗生素憑處方銷售只是治理濫用行為的第一步。

　　誰在促銷昂貴的抗生素

　　據不完全統計，我國目前使用量、銷售量排在前15位的藥品中，有10種是抗生素。住院病人使用抗生素的費用占總費用的50%以上(國外一般在15%～30%)。

　　抗生素可以挽救人的生命，而不合理的濫用卻助長細菌產生耐藥性。

　　北京大學臨床藥理研究專家李家泰告訴記者，細菌就像人一樣，是個生命體，其適應能力非常頑強，第一次用藥把它們殺死了，第二次它們就可能只受一點損傷，以后再用藥就基本不管用了，“這就是所謂耐藥性”。目前，全球因感染造成的死亡病例中，呼吸道疾病、感染性腹泄、麻疹、艾滋病、結核病占85%以上，引起這些疾病的病原體對一線抗生素藥物的耐藥性幾乎是100%。

　　李家泰認為，使用抗生素必須盡量準確，判斷菌種、劑量、用藥時間等，“錯一點就會引起不良反應，破壞人體免疫力，誘發細菌耐藥”。但我國恰恰在這個最需要小心謹慎的用藥環節上，多年以來忽視或漠視。“抗生素使用必須依照醫生處方，這在其他國家是個最基本的常識。”她說。

　　李家泰指出，濫用抗生素是一個關系到全社會公共衛生安全的大事，一些藥店和藥廠不能只考慮自身利益，“利益難道比患者的生命更重要？”

　　問題的關鍵在于，抗生素藥物的生產及流通過程中，誰獲得了最大的利益？到底是哪些人不愿放棄既得利益，甚至漠視患者的生命安全？

　　中國執業藥師協會一位不愿透露姓名的藥學專家向記者提了個問題：醫生擁有處方權，可醫生也會受到“利益”的引誘，現在又沒有針對抗生素藥物使用的嚴格標準。他舉例說，很多患者到醫院就醫，一個小感冒就用上百元的抗生素藥，而事實上感冒大多由病毒引起，使用抗生素根本于事無補。“患者為什么會傾向用高價藥？抗生素越貴越好的觀念是誰傳遞給患者的？”

　　資料顯示，國內住院患者的抗生素使用率高達80%，其中使用廣譜抗生素和聯合使用的占58%，遠遠高于30%的國際水平。

　　河北石藥集團一位銷售主管告訴記者，醫生總是選用昂貴的藥物。只有銷售高價藥物，并且盡可能多銷，醫院才能“提留”足夠高的利潤，“這根本不是秘密，而是個公開的事實”。

　　該公司的主要抗生素產品是歐意、維宏，目前也在等待降價和限售的沖擊。但他不認為這能根本解決“濫用”問題。一方面，“限售”只是限制了在零售藥店銷售，而醫院才是銷售抗生素的“大頭”；另一方面，“降價”也只是部分產品，在功能上能夠替代的“新藥”很快就生產出來了，醫生們仍會選擇沒降價或是新的高價抗生素藥。“一個極端的例子是，一些對患者來說便宜而有效的抗生素藥品，因為價格降得太低，中間環節利潤被攤薄，醫院干脆拒絕采用，而生產廠家因為市場不斷萎縮，只好停產。”這位銷售主管說，對于多數普通患者，“他們完全是被蒙蔽了”。

　　扭曲的價格鏈

　　有5年醫藥銷售經驗的曹海(化名)，就職于華北制藥集團銷售處。他對記者說，藥價高居不下的原因很簡單：利潤都被復雜的中間流通環節吸納了。

　　他舉例說，華藥公司生產的頭孢曲松吶(5代)(一種中檔粉針劑類抗生素)，出廠價大約3元／針，但經過“大批”、“小批”、“醫院代表”等一系列銷售環節后，在醫院賣給患者竟然能達到30元／針，中間環節加價達10倍。

　　曹海去山東某縣出差，發現當地農民上醫院看病，想打一針便宜的青霉素納鹽(一種低檔的抗生素藥)，都得走后門。這意味著，給醫生塞個小“紅包”，都比用高檔消炎藥合算。

　　張志國(化名)在西安楊森制藥公司做“醫院銷售代表”，他的日常工作就是進行“醫院公關”。他對記者說，抗生素產品走的量最大，對價格也最敏感，因此市場競爭非常激烈，“沒辦法，都想進醫院，醫院利大”。

　　他的工作，就是打通醫生、藥劑師、醫院領導等醫院的主要“關卡”。“給錢比較直接，還有間接公關，比如搞一些培訓和科研活動，安排醫生或醫院領導出國參加學術活動等。但目的只有一個，就是把藥賣到醫院。”張說，一些小型醫藥公司銷售政策靈活，“公關”活動就更加赤裸，而大公司實力強，“公關”活動就相對“文明”些。

　　張志國從來不去醫院買藥，如果朋友或親戚想用點抗生素，他“一般能拿到批發價，差價太大了”。

　　“這是一個令人匪夷所思的價格怪圈”。石藥的銷售主管分析說，理想情況是，醫藥市場競爭之后優勝劣汰，市場秩序漸趨合理，商業利潤降低，消費者從中獲益。可是在我國的醫藥市場中，醫院就像一個巨大的“壟斷銷售機器”，沒人能撼動它。藥品經銷商為了打入醫院銷售體系，就必須提高藥品價格，以便能分攤出利潤空間去搞公關，結果是價格越高的藥，越容易占領市場。

　　畸形市場造就了惡性的競爭者。記者掌握的資料顯示，我國藥品生產企業已從20年前的500家狂增到7000多家，這些企業中擁有自主藥品知識產權的只有3%。華北制藥的曹海認為，目前不少所謂的“新藥”、“特藥”，從研發到推廣都是“利潤導向型”。

　　他說：“在全國興起的各種小型‘醫藥公司’，許多都是一錘子買賣，看準一種藥品的療效和市場有前景，就迅速投產，其實研制成本極低(不過是原料費用加上委托加工成本)，然后盡量定高價，用高回扣的辦法擠進醫院。”

　　扭曲競爭使藥品企業都維持著龐大的促銷員隊伍。據統計，一些藥品企業直接或間接聘用的營銷人員數量，經常達到生產人員的1.5倍甚至更多。這些“醫藥代表”的收入只與銷售額掛鉤，在推廣活動中各種腐敗手段無所不用其極。“醫藥代表”的收入與他在醫院的關系和活動能力成正比，“上不封頂，很刺激”。這個行業目前吸引了許多醫學院的畢業生，一些了解內情的醫生也辭職下海。

　　因為不加限度地追求利益，廠家、商家、醫院和無知的患者形成了一種“合謀”，很大程度上說，抗生素濫用現象在我國如此嚴重，就是這種“合謀”的產物。

　　“醫藥分業”是烏托邦嗎

　　本次國家發布針對價格虛高藥品的“降價令”，是過去5年來的第7次。中國醫藥商業協會專家朱長浩接受本報記者采訪時表示，國家的目的是壓縮醫藥購銷中間環節的暴利，幅度也很大，但長遠看如果“以藥養醫”的醫院體制問題不解決，“還是治標不治本”。

　　我國最早從1951年開始，從藥品收入中拿出一部分來補償醫院，當時的政府財政拿不出更多的錢來補貼醫院，普通百姓也無力承受醫治費用。所以，中央政府決定把藥品批零差率留給醫院，“以藥補醫”機制由此萌生。50多年過去了，對于中國大多數醫院來說，“賣藥”收入仍是其最重要的收入來源，據不完全統計，約占50%。

　　一位醫生在北京一家報紙上發表署名文章認為，用藥腐敗是目前醫療體制中最大的弊端。他說：“醫院的管理者不可能自己限制自己的經濟來源，相反還可能從骨子里希望醫生多用藥，醫院對于醫生獲取藥品回扣也往往采取寬容態度。”

　　朱長浩認為，在現行體制下，醫院不可能把主要精力放在醫療層面，通過提高服務水平來吸引患者。“賣藥所得遠比醫療服務收費獲取的利潤豐厚，醫院的重心當然要向前者偏移”。

　　國家從2000年開始推進醫療衛生體制改革，其目標是一以貫之的。國務院《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》確定的原則是：實行醫藥分業，將醫院的門診藥房與醫院脫離。適當提高醫療服務的收費標準，降低藥品在醫院整體收入中所占的比例。引入競爭機制，患者可以選醫生，處方藥可以外配。

　　從3年多來的改革進程看，這似乎仍是個理想中的“烏托邦”。

　　前述中國執業藥師協會的藥學專家對記者說，我國目前醫藥體制的慣性之大，是“圈內人不愛說，因為大家都是利益共同體。圈外人總在說，可說了也沒用”。

　　記者在采訪中發現，一些在醫院任職的主治醫生或藥劑科負責人，大多回避抗生素濫用這個話題。

　　本月初，衛生部開展了針對藥品購銷和醫療服務中的不正之風的專項治理行動。常務副部長高強明確提出，衛生部門要會同有關部門探索改革以藥補醫機制，以降低藥品虛高價格。

　　記者同時獲悉，為配合物價部門和藥監部門治理抗生素濫用，衛生部醫政司正在起草《合理使用抗生素指南》，很有可能在今年3季度頒布。這將是國內第一個為某類藥品制訂的指南，也是衛生部首次用行政命令去控制醫生對某類藥品的使用。

　　李家泰向記者透露，這個“指南”已經修改到了“第11稿”，最終確定的文本應是一些“原則性的指導意見”。

　　抗生素濫用是個世界性難題，治理抗生素濫用，會直接觸及醫藥購銷及醫療體制的深層矛盾。有資料顯示，2010年中國的醫藥市場價值，理論上將達到600億美元，并可能在2020年超過美國達到1200億美元。這是一個令人垂涎的市場。最糟糕的是，作為“經濟人”的個體，包括醫藥生產商、醫藥代表、醫生、醫院管理者等，整個利益鏈條上的每個人，在追求利益最大化的過程中，似乎已經忘記了作為“患者”的個體所被迫承擔的災難。

　　抗生素濫用

　　誤區一：抗生素就是消炎藥，牙齦、咽喉、扁桃體，什么發炎、頭痛腦熱都可以用。

　　抗生素僅適用于由細菌和部分其他微生物引起的炎癥，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素治療有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒引起，抗生素無效。

　　誤區二：越貴的抗生素越能“殺”細菌。

　　抗生素臨床上分“窄譜”、“廣譜”。窄譜就是應用范圍窄，針對某一種或某一類細菌的，廣譜則對各種類型的細菌都有效，不過廣譜藥的耐藥細菌更多，不良反應也相應增多。

　　紅霉素是老牌抗生素，價格很便宜，它對于軍團菌和支原體感染的肺炎具有相當好的療效，而價格非常高的碳青霉烯類的抗生素和三代頭孢菌素對付這些病就不如紅霉素。有的老藥藥效比較穩定，價格便宜，不良反應較明確。

　　誤區三：使用抗生素的種類越多，越容易防止細菌漏網，從而更有效地控制感染。

　　不合理的聯用反而降低療效增加不良反應和產生耐藥性機會。

　　抗生素、抗菌藥和消炎藥

　　抗生素，主要是針對細菌、病毒微生物的藥物。不直接針對炎癥發揮作用，而是針對引起炎癥的微生物，是殺滅微生物的。消炎藥是針對炎癥的，比如常用的阿斯匹林等消炎鎮痛藥。抗生素針對所有能夠醫治殺滅的生命體，包括細菌、病毒、寄生蟲、腫瘤細胞等。抗菌藥物主要殺滅細菌。抗病毒和抗細菌的藥物都算抗生素。