北京醫(yī)保：?jiǎn)尾》N付費(fèi)給醫(yī)院限價(jià)

　　本報(bào)記者 劉樹鐸

　　以前看一個(gè)闌尾炎沒有準(zhǔn)確的價(jià)格，便宜的2000多元，最貴的可以達(dá)到6000多元，今后，凡是北京市的參保人員在北京看闌尾炎，二級(jí)醫(yī)院一律2000元，三級(jí)醫(yī)院一律2200元” ，這是記者日前在北京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心得到的消息。

　　北京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心主任助理范樣改在接受記者采訪時(shí)說，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)改革已經(jīng)是勢(shì)在必行，單病種付費(fèi)比較適合中國國情和北京市市情，目前，各方面都已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)，以闌尾炎為突破口的單病種付費(fèi)改革已經(jīng)在北京開始進(jìn)行試點(diǎn)。

　　事實(shí)上，面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用居高不下、醫(yī)療糾紛投訴逐年上升的局面，“明明白白就醫(yī)，清清楚楚繳費(fèi)”已成為越來越多患者的共同愿望，醫(yī)院收費(fèi)的混亂不僅僅加重了患者的負(fù)擔(dān)，也加重了醫(yī)保部門的負(fù)擔(dān)。

　　醫(yī)院隨意肢解服務(wù)項(xiàng)目

　　“醞釀了很久，也做了多方調(diào)研，單病種付費(fèi)的辦法才初步成型，目前還處于試點(diǎn)階段，為什么要進(jìn)行這項(xiàng)改革？這還得從北京市現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)制度說起”，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心綜合處鄭杰在接受記者采訪時(shí)如是說。

　　鄭杰說，在收費(fèi)制度這方面表現(xiàn)在物價(jià)上，目前醫(yī)院是按照醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目收費(fèi)，把診斷治療、基本服務(wù)、儀器設(shè)備都細(xì)化到每一個(gè)項(xiàng)目上，北京市于1999年把這些項(xiàng)目具體劃分為4600多項(xiàng)，按項(xiàng)目收費(fèi)實(shí)行多年來，存在一個(gè)非常大的弊病，由于具體明細(xì)到了每一個(gè)項(xiàng)目，但是又沒有明確規(guī)定患者到醫(yī)院之后到底該接受哪些項(xiàng)目服務(wù)、或者某一項(xiàng)目到底該做多少次、或者該不該做這個(gè)項(xiàng)目，不同醫(yī)院在項(xiàng)目數(shù)量和項(xiàng)目范圍上掌握的差距非常大，而醫(yī)院肯定要從自身的利益考慮，因此，在利益驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院往往提供沒有必要的新項(xiàng)目，或者是提供可用可不用的項(xiàng)目，檢查類的項(xiàng)目表現(xiàn)得比較突出，比如做肝炎、艾滋病、梅毒這一類的檢查，也許只做一次就夠了，但醫(yī)院往往做多次，事實(shí)上都是沒什么必要的。

　　鄭杰說，據(jù)我們調(diào)查，有的醫(yī)院重復(fù)檢查和化驗(yàn)竟高達(dá)十多次；也有的醫(yī)院分解項(xiàng)目收費(fèi)，比如針灸，本來一次性收費(fèi)四元錢，這四元錢里包括眼針、耳針和頭針等等，但醫(yī)生不愿意這么干，他把針灸分成兩次做，每次都能收四元錢；有的醫(yī)院盲目開展新項(xiàng)目，比如闌尾炎，我們?cè)诤瞬獒t(yī)院收費(fèi)的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)院使用了完全沒必要使用的高檔設(shè)備，有的醫(yī)院竟然使用了“太空艙”，使用一次就多出了2000元錢，以上是在按項(xiàng)目收費(fèi)中發(fā)現(xiàn)的問題，也就是說，雖然對(duì)每一個(gè)項(xiàng)目有明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)每一個(gè)病種來說，醫(yī)院到底該是用什么項(xiàng)目，整個(gè)療程中該使用哪些項(xiàng)目，目前為止還沒有統(tǒng)一的規(guī)范。

　　從1999年，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心開始對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一共監(jiān)測(cè)了48個(gè)單病種，最后結(jié)果是，正是因?yàn)榘凑枕?xiàng)目收費(fèi)，導(dǎo)致了同一病種在不同醫(yī)院差異過大，差異到什么程度呢？拿闌尾炎來說，同樣都是三級(jí)醫(yī)院，最高的平均達(dá)到了6000多元，最低的平均只有2000出頭，那么，到底差異在什么地方？主要是體現(xiàn)在服務(wù)項(xiàng)目上，另外是體現(xiàn)在藥費(fèi)上。

　　正是因?yàn)榭紤]目前醫(yī)院收費(fèi)的不規(guī)范，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心先重點(diǎn)對(duì)闌尾炎進(jìn)行了一下物價(jià)測(cè)算，按照大家都比較認(rèn)可的、專家們論證的結(jié)果，一個(gè)闌尾炎在三級(jí)醫(yī)院是2200元左右，在二級(jí)醫(yī)院是2000元左右，按照物價(jià)測(cè)算出來的值與人均闌尾炎消費(fèi)的下線是相對(duì)等同的，經(jīng)過了充分論證之后，由此推出了單病種付費(fèi)的管理。

　　醫(yī)保按病種付費(fèi)給醫(yī)院限價(jià)

　　我國醫(yī)保通行的結(jié)算方式有三種，定額結(jié)算、單病種結(jié)算和兩者結(jié)合的辦法，目前，大部分使用的是定額結(jié)算方式，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的是按項(xiàng)目收費(fèi)的方式，但存在著不易管理、費(fèi)用容易透支的弊端，總費(fèi)用高了，不僅是醫(yī)保付費(fèi)高，參保人員的個(gè)人支付比例自然也高了降低對(duì)參保患者的服務(wù)質(zhì)量，因此，目前在各地要求按病種付費(fèi)的呼聲日漸提高。

　　鄭杰說，如果把一些不必要的費(fèi)用砍下來，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付減少的情況下，參保人員支付的費(fèi)用相應(yīng)也會(huì)相應(yīng)降低，這樣有利于把醫(yī)療基金投入到更多的、更有用的臨床項(xiàng)目上去，這是進(jìn)行按病種付費(fèi)改革的最根本原因。

　　對(duì)此，衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所李亞青也分析認(rèn)為，按病種付費(fèi)的指導(dǎo)思想是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額償付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強(qiáng)度成正比。按病種付費(fèi)的特點(diǎn)是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病人時(shí)是否盈利及盈利多少取決于病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與病人實(shí)際住院費(fèi)用的差額。由于這種付費(fèi)方式中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)每個(gè)病人提供的服務(wù)的全過程被看做是一個(gè)產(chǎn)品，對(duì)治療過程中使用的任何一個(gè)項(xiàng)目的費(fèi)用不加考慮，而把疾病的診斷作為產(chǎn)品的標(biāo)識(shí)，從而確定服務(wù)產(chǎn)品的預(yù)算價(jià)格。

　　鄭杰說，他們?cè)?000年就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了按項(xiàng)目付費(fèi)給醫(yī)保帶來的弊端，因?yàn)槟菚r(shí)候新的醫(yī)保制度剛剛開始，雖然說是剛剛開始，但結(jié)合國外的經(jīng)驗(yàn)，就已經(jīng)預(yù)測(cè)到了按項(xiàng)目付費(fèi)會(huì)走到什么程度，所以，當(dāng)時(shí)就果斷地做了一個(gè)決策，要進(jìn)行付費(fèi)方式的改革，同時(shí)也著手開始進(jìn)行調(diào)研，發(fā)展方向是什么呢？就是向單病種付費(fèi)的方向發(fā)展，明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，從而避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，在參考發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)后，結(jié)合我國的國情和北京市情，目前實(shí)行單病種付費(fèi)是能夠比較有效控制醫(yī)療費(fèi)用的一種方式，也是按這種方向進(jìn)行的調(diào)研。原來是按項(xiàng)目付費(fèi)，現(xiàn)在改變成按病種付費(fèi)，那么，不管醫(yī)院做什么項(xiàng)目，醫(yī)保只針對(duì)患者的病種支付相應(yīng)的費(fèi)用，至于醫(yī)院怎么治療這個(gè)病，由醫(yī)院自己來掌握。

　　謹(jǐn)慎選擇病種

　　可是，在醫(yī)保基金支付減少的情況下，如果醫(yī)院達(dá)不到醫(yī)療效果、或者分解看病次數(shù)、或者醫(yī)院盲目追求收治數(shù)量而忽略質(zhì)量，那么，總費(fèi)用還是下不來，怎么辦呢？鄭杰說，這種情況是可能發(fā)生的，單病種付費(fèi)確實(shí)能比較好地控制費(fèi)用，但也有自身的弊端，他們考慮到了這一點(diǎn)，那么，如何控制呢？首先是在測(cè)算數(shù)據(jù)的時(shí)候，盡可能從宏觀、微觀多重角度進(jìn)行測(cè)算，而且盡可能得到醫(yī)院的認(rèn)可，從而讓醫(yī)院接受這個(gè)數(shù)據(jù)，如果醫(yī)院不接受這個(gè)數(shù)據(jù)是不行的。

　　鄭杰告訴記者，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心已經(jīng)選擇了闌尾炎作為單病種付費(fèi)改革的試點(diǎn)，目前，正在進(jìn)行結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和老年性白內(nèi)障的調(diào)研工作，為什么首選闌尾炎？鄭杰說，他們考慮，所選擇的單病種必須具備幾點(diǎn)要求，第一，該病種同其他的病種相比診斷要相對(duì)比較明確，不能太復(fù)雜，各醫(yī)院對(duì)它的診斷要相對(duì)統(tǒng)一；第二，治療方法要相對(duì)一致，治療過程不會(huì)有太大出入；第三，必須是常見病，闌尾炎在他們統(tǒng)計(jì)的60多家醫(yī)院中，年均差不多要發(fā)生5000-6000例，可以說是外科常見病，這是首選闌尾炎的理由。在測(cè)算費(fèi)用時(shí)，宏觀上，依據(jù)北京市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)的各醫(yī)院近年來的人均費(fèi)用，以此作為最基本的一個(gè)數(shù)據(jù)，但有人認(rèn)為這個(gè)數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)問題，可能不太準(zhǔn)確，他們也僅僅是作為一個(gè)參考，那么，如何保證這個(gè)數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確呢？從2000年開始，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心選擇了闌尾炎發(fā)生較多的13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(其中包含了三級(jí)、二級(jí)、軍隊(duì)、部屬、市屬、區(qū)屬、煤礦等各個(gè)層面)開始采集實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用數(shù)據(jù)，因?yàn)獒t(yī)保人員一般都是帶著醫(yī)院的出院結(jié)算單報(bào)銷，所以，這個(gè)數(shù)據(jù)應(yīng)該是真實(shí)的，然后結(jié)合多種因素，最終才確定下來。

　　當(dāng)然這個(gè)數(shù)據(jù)也不是一成不變的，他們通過專家論證，把闌尾炎分成了三類，一類是最普通的急性闌尾炎；第二類是關(guān)于急性闌尾炎的簡(jiǎn)單并發(fā)癥，比如發(fā)生穿孔，費(fèi)用適當(dāng)會(huì)上浮一些；第三類是急性闌尾炎的復(fù)雜并發(fā)癥，比如糖尿病、高血壓、傳染病等等，由于病情相對(duì)復(fù)雜，不具備單病種選擇的要求，我們暫時(shí)把它排除，不按照單病種付費(fèi)；對(duì)不同的醫(yī)院來說，因?yàn)獒t(yī)療水平不同、用藥水平不同也適當(dāng)?shù)乩�開檔次。

　　但是，這樣仍然不能避免極個(gè)別的醫(yī)院違反醫(yī)療道德、違反常規(guī)治療的違規(guī)行為，怎么辦呢？在設(shè)計(jì)政策的時(shí)候，第一是要求這種醫(yī)院必須達(dá)到衛(wèi)生局年終的考核指標(biāo)；其次，凡是對(duì)中途轉(zhuǎn)院的醫(yī)院，我們只支付手術(shù)的費(fèi)用，不支付其他的費(fèi)用，當(dāng)然還輔助以其他的相應(yīng)的政策。

　　鄭杰說，闌尾炎的單病種付費(fèi)試點(diǎn)工作已經(jīng)開始，他們的想法是，成熟一個(gè)，就推廣一個(gè)，如果能把常見病和多發(fā)病都按這種付費(fèi)方式進(jìn)行管理，那么，基本醫(yī)療保險(xiǎn)德支付費(fèi)用肯定會(huì)降下來。