自今年初美國當選總統(tǒng)奧巴馬在華盛頓就職以來，這位改寫歷史的非洲裔總統(tǒng)便承載起美國民眾的萬千期望。而在奧巴巴馬的新政綱要中，推行全民醫(yī)療保險被視為僅次于應對經(jīng)濟危機的美國國內(nèi)第二大要務。

　　最新統(tǒng)計顯示，全美沒有醫(yī)療保險的人數(shù)將近4600萬。6月6日，奧巴馬在面向公眾的廣播中公開強調(diào)，有關(guān)全民醫(yī)保的議題已經(jīng)不容拖延，國家再也沒有余暇繼續(xù)等待，否則全國民眾的醫(yī)療保險都將面臨危險。自此，一場全國性的醫(yī)療改革運動在美國拉拉開了序幕。

　　奧巴馬同時敦促國會，要在今年8月時就“全民醫(yī)保”改革方案拿出一個綜合性法案。而他本人也將再度像參加總統(tǒng)大選時一樣，為這份耗資龐大的醫(yī)保改革計劃大張旗鼓地爭取國民支持。

　　“一場重病就能讓你破產(chǎn)，除非你是巴菲特”

　　在美國，對于沉疴已久的醫(yī)保體制，改革的呼聲幾十年來幾乎從未止息。

　　歷史上，從羅斯福到杜魯門，從約翰遜到克林頓，發(fā)動了一次又一次的改革推行全民醫(yī)保，但結(jié)果是一次又一次失敗。

　　2009年初，新當選的第44屆總統(tǒng)奧巴馬走馬赴任，而在其上臺伊始，便將醫(yī)保改革排在亟待解決的幾大要務名單中。奧巴馬的一位顧問曾說：“醫(yī)改是件大事，這是一切工作的真正動力。現(xiàn)在可能是我們做這件事的最好時機。”

　　事實也的確如此。在過去的八年中，美國醫(yī)療保險費翻了一倍，增速比工薪階層工資足足快了將近4倍。同時，愈來愈多的共同支付和保費減免也危害了醫(yī)療服務。此外，很多保險方案只對有限的就診次數(shù)和住院天數(shù)提供保障，這也讓大多數(shù)家庭叫苦不迭、疲于奔命。據(jù)統(tǒng)計，如今個體破產(chǎn)者中超過一半是由于醫(yī)療支出數(shù)額巨大。另外，每年約有10萬美國人因醫(yī)療過失而致死。

　　在奧巴馬政府醫(yī)保改革的官方網(wǎng)站(www.healthreform.gov)上，一位來自加州的母親這樣寫道：“早就該改革了。我是一個醫(yī)療保險的投保人，一個獨自撫養(yǎng)著患有慢性病孩子的單身母親，我的女兒已經(jīng)21歲了。同時，我本身也是一名醫(yī)護人員，這么多年來我所看到的缺乏醫(yī)療救治的人不在少數(shù)……現(xiàn)在我每個月三分之一的薪水都交了醫(yī)療保險，因為我的女兒需要在一家醫(yī)療中心接受治療。為了應付不斷上漲的醫(yī)療費用，多年以來，我始終必須同時身兼兩到三份工作，要想讓女兒能夠一直享受醫(yī)療保險，我就必須得繳納大筆的保險金。即便如此，我還得經(jīng)常去跟保險公司交涉，讓它們承擔女兒的各種醫(yī)療費用。如今女兒已經(jīng)21歲了，但她還不能上學或者工作，由于年齡的限制，她正面臨著失去這份醫(yī)療保險的危險。”

　　據(jù)統(tǒng)計，美國目前有近4600萬人沒有醫(yī)療保險，其比例居于發(fā)達國家首位。而在這4600萬人當中，有超過800萬名是兒童，80%是工薪家庭。另外，還有上千萬民眾由于保費的上漲正在面臨失保的危險。

　　《美國醫(yī)學雜志》網(wǎng)絡版本月4日公布了哈佛大學和俄亥俄大學研究人員的一項調(diào)查結(jié)果顯示：2007年美國申請破產(chǎn)的家庭中，62.1%的家庭是因為醫(yī)療費用過高所致。調(diào)查顯示，這些“因病致貧”家庭在這次經(jīng)濟危機發(fā)生之前，大部分都是家境殷實的中產(chǎn)階級家庭。從歷史數(shù)據(jù)來看，2001年至2007年間，美國“因病致貧”的破產(chǎn)家庭比例上升了49.6%。

　　調(diào)查報告的第一作者、哈佛大學醫(yī)學院副教授戴維·希默爾施泰因表示，調(diào)查結(jié)果“令人震驚”，對美國中產(chǎn)階級家庭而言，醫(yī)療保險提供的保障遠遠不夠，而私人醫(yī)療保險也有缺陷，“除非你是沃倫·巴菲特，否則一場嚴重的疾病就可能讓你的家庭陷入破產(chǎn)”。

　　目前，美國醫(yī)療衛(wèi)生開銷占到GDP的18%。據(jù)估計，這一比例到2040年將達到34%，屆時沒有醫(yī)療保險的人數(shù)將達到空前的7200萬。

　　對此，《時代》周刊曾這樣評價：“目前的經(jīng)濟狀況讓人頭疼，醫(yī)療健康改革似乎生不逢時，但卻必須推進。”

　　全民醫(yī)保能否實現(xiàn)，今夏將是“緊要關(guān)頭”

　　“如果今年還無法實現(xiàn)醫(yī)改，我們將錯失一次良機。”5月底，奧巴馬在空軍一號上通過電話向他的支持者發(fā)表了一番慷慨激昂的講話，實際上，這是一個請求他的政治支持者對立法機構(gòu)采取行動進行施壓的呼吁。而此時，他剛剛完成在美國西海岸的籌款活動。

　　至今人們不曾忘記，當初奧巴馬從競選美國總統(tǒng)開始，就旗幟鮮明地亮起了他的口號：“我們需要改變。”然而，隨著時間一分一秒的流逝，上任已近半年的他，耐心也在一點一滴地消解。

　　6月8日，奧巴馬宣布將加速落實總額7870億美元的經(jīng)濟刺激計劃，在他上任后的第二個百日內(nèi)創(chuàng)造或保住超過60萬個工作崗位。作出這番表述的前提是，奧巴馬當天首次承認，政府官員用于推銷經(jīng)濟刺激計劃的那些經(jīng)濟預期過于樂觀。根據(jù)政府最新數(shù)據(jù)，美國5月失業(yè)率達9.4%，創(chuàng)下25年來最高紀錄。

　　“為使經(jīng)濟齒輪重新轉(zhuǎn)動起來，我們還有更多工作要做。”奧巴馬承認。而在此之前，他所謂的“更多工作”便已經(jīng)開始了。

　　6月6日，尚在法國訪問的奧巴馬在面向美國公眾的每周廣播中強調(diào)，現(xiàn)在是時候出臺醫(yī)療保險改革方案了。“改革已經(jīng)迫在眉睫，國家再也無暇多等，否則全民的醫(yī)療保險都將面臨危險。”

　　以往一直將醫(yī)療保險改革留給國會處理的美國白宮，此時也開始負起主導地位，在奧巴馬總統(tǒng)的率領(lǐng)下，通過發(fā)動民間的支持力量向國會施壓，以期在今年8月能夠通過一項綜合性的醫(yī)療保險改革法案。

　　而由于此前醫(yī)保改革在國會舉步維艱，奧巴馬決定親自在民間和政界同時推銷他的這一改革方案。

　　據(jù)報道，從6月10日開始，奧巴馬將啟動類似競選總統(tǒng)的“拉票”活動，發(fā)表多場演講，舉行市政廳會議和民眾交流，動員遍及全國的200萬草根支持者在50個州鋪開宣傳活動，掀起一場全國性的大討論。

　　奧巴馬坦言，全民醫(yī)保能否實現(xiàn)，今夏將是“緊要關(guān)頭”。“去年11月的總統(tǒng)大選并沒有給我們帶來變化，這只是帶給我們發(fā)生變化的一個機會。所以現(xiàn)在我們必須實實在在地重新動員起來。”奧巴馬說。

　　分析人士指出，奧巴馬應借助當前的高支持率“趁熱打鐵”。如果醫(yī)保改革方案在秋天前得不到國會批準，可能就永遠不會通過。

　　如何尋找保費財政來源成為關(guān)鍵問題

　　歷史上，這并不是美國總統(tǒng)第一次推動全民醫(yī)保。當年克林頓上臺后，時任第一夫人的希拉里就立即著手起草醫(yī)保改革法案。盡管最初白宮的方案得到了2/3的民意支持，但后來卻遭到私人醫(yī)保行業(yè)大規(guī)模的抵制，最終在國會慘遭失敗。

　　如今，奧巴馬能否首次在美國實現(xiàn)全民醫(yī)保，也面臨諸多變數(shù)和極大壓力。其中一個關(guān)鍵性的問題就是，如何尋找支付這筆費用的財政來源。

　　據(jù)統(tǒng)計，目前美國每年在醫(yī)療系統(tǒng)上的花費高達2萬億美元，對美國的家庭和企業(yè)都造成了嚴重壓迫，也是對美國經(jīng)濟的一個最大威脅。

　　為了解決這一問題，奧巴馬在5月時邀請了包括由保險公司、醫(yī)院、醫(yī)生、制藥商和工會等組成的六大團體，共同商討節(jié)省醫(yī)療成本的方法。這六大團體承諾，每年將把醫(yī)療保健開支增幅降低1.5個百分點，直到2019年。照此計劃，這項削減成本措施將在未來十年內(nèi)，讓醫(yī)療成本減少兩萬億美元。而白宮方面則希望，這項計劃最終能夠幫助美國家庭每年節(jié)省2500美元的醫(yī)療開支。

　　不過，也有官員說，即使醫(yī)療成本能夠在未來十年減少兩萬億美元，醫(yī)療開支每年預計還是會增加大約7%。況且，美國政府此前并無明確表示，對六大團體是否達到承諾的削減成本的目標動用法律進行正式監(jiān)管或制裁。

　　當然，僅僅靠省是遠遠不夠的。據(jù)稱，整頓美國健康保險的全部開支預計將達到1.2萬億美元，那么這筆錢從何而來？鑒于此前白宮方面已經(jīng)明確表示，不希望這一改革進一步增加已經(jīng)非常龐大的聯(lián)邦預算赤字，所以有輿論認為，這一“包袱”將被轉(zhuǎn)嫁給民間。

　　“為了使沒有醫(yī)療保險的人受保，美國每個家庭一年的醫(yī)療保險費用可能要增加1000美元。”非營利組織美國家庭聯(lián)盟(FamiliesUSA)的研究報告得出了上述結(jié)論。該機構(gòu)通過研究分析發(fā)現(xiàn)，這一計劃將給普通的美國家庭帶來額外的沉重負擔。要實現(xiàn)這一目標，平均每個美國公民的醫(yī)保費用需要增加370美元———這筆費用要由大家來分攤。

　　報告顯示，沒有醫(yī)療保險的美國人在2008年自醫(yī)院、醫(yī)生及其他醫(yī)療機構(gòu)得到1160億元的醫(yī)療服務，他們自己付其中的37%，政府的醫(yī)療計劃和慈善機構(gòu)負擔26%，剩下的部分(430億美元)則由投保的公司和個人分攤。

　　“公共醫(yī)療保險”計劃可能面臨重重阻撓

　　不過對于改革本身，奧巴馬決心已定。盡管醫(yī)保改革具體政策尚在醞釀中，但奧巴馬已于本月早些時候在醫(yī)保改革的官方網(wǎng)站上公布了正在討論中的各項提議，并且提出了自己的醫(yī)保改革框架———政府拿出一份公共醫(yī)保方案，與現(xiàn)有的私人醫(yī)保企業(yè)競爭。

　　“我強烈認為，美國人應在私人醫(yī)療保險之外，還可選擇購買公共醫(yī)療保險，這將促進醫(yī)保市場的競爭。”奧巴馬稱。

　　不過，這份改革框架在民間引起了廣泛爭議。支持政府推行全民醫(yī)保的一方認為，政府拿出公共醫(yī)保方案將讓民眾得到私人醫(yī)保之外更廉價的選擇，促使醫(yī)保企業(yè)能夠更有效運作，降低醫(yī)療費用。

　　而反方則認為，政府的這種干預將導致行業(yè)壟斷行為。對于奧巴馬倡導的全民醫(yī)保，共和黨議員和私人醫(yī)保企業(yè)稱，政府干預將導致壟斷和不公平競爭，限制公民的選擇。6月8日，參議院金融委員會的9位共和黨議員聯(lián)名給奧巴馬總統(tǒng)寫信，稱公共醫(yī)保方案將導致“聯(lián)邦政府接管我們的醫(yī)療保險體系”。

　　此外，如何為這樣一份耗資1.2萬億美元的天價方案埋單，奧巴馬尚未給出明確的方案。尤其是當前正逢政府財政赤字創(chuàng)新高，美國還未走出“百年不遇”的經(jīng)濟困境。

　　另有預測，政府的公共保險將從私人保險企業(yè)手中奪走6500萬至7000萬客戶。還有一些醫(yī)院擔心，政府的醫(yī)保項目往往無法給醫(yī)院支付全額費用，收入的減少將導致醫(yī)院把缺口轉(zhuǎn)移到私人醫(yī)保用戶身上，導致他們承擔更多醫(yī)療費用。

　　可以預見，要實現(xiàn)奧巴馬的這一承諾，未來的改革將不可避免地要面對國會共和黨保守派、醫(yī)療保險企業(yè)以及大型制藥公司的重重阻撓。

　　不過，最近民調(diào)顯示，超過70%的美國民眾還是選擇支持政府提供公共醫(yī)保的方案。哈佛大學公共健康學院醫(yī)療保險分析家羅伯特·布倫登指出，盡管美國民眾都對政府提供的更廉價醫(yī)保表示贊同，但是他們中的大多數(shù)都還沒有仔細考慮改革可能帶來的副作用。

　　“因為這是一個相對較新的想法，美國公眾還沒有形成成熟的觀點，而各方參與的辯論將最終影響公眾輿論。”布倫登說。

　　醫(yī)改若過關(guān)，弱勢族群將是最大受益人

　　據(jù)報道，美國總統(tǒng)奧巴馬正銳意推動的醫(yī)療保險大改革，無論最后以何種形式收場，只要醫(yī)保改革過關(guān)，最大的受益群體將是當前沒有任何醫(yī)療保險的弱勢族群。

　　在醫(yī)保改革的官網(wǎng)上，一位紐約州的網(wǎng)友這樣留言：“我們今年需要健康保險改革，它已經(jīng)讓人們等待了太久。每個患者都有接受治療的權(quán)利，不論他們的種族、貧富、年齡以及性別。”毫無疑問，在他心中的弱勢群體中，種族被排在了第一位。

　　根據(jù)官方統(tǒng)計，2008年美國各族裔缺乏健康保險的比例分別為：白人12%，非洲裔18%，西班牙裔35%，印第安人35%。在艾滋病感染率方面，非洲裔為白人的7倍，西班牙裔也達到白人的2.5倍。而在接受結(jié)直腸癌篩檢的人數(shù)比例上，差異同樣非常明顯：只有37%的西班牙裔和49%的非洲裔接受過結(jié)直腸癌篩檢，而白人的比例則達到57%。也就是說，在每3個西班牙裔和印第安人當中，就有至少1人沒有醫(yī)療保險；在每5個非洲裔當中，也幾乎1人沒有醫(yī)療保險。而與此相對的是，大約在每8個白人當中，才有1個沒上醫(yī)療保險。

　　另外，在全美近5000萬沒有醫(yī)療保險的人群中，從人口普查推斷，估計華人居住區(qū)約有48萬人沒有醫(yī)療保險。

　　哈佛大學肯尼迪公共衛(wèi)生學院健康經(jīng)濟學教授施瓦茨表示，當前白宮與國會的醫(yī)保改革提案，還在閉門密談磋商階段，外界對提案屬性所知有限。但無論未來的改革走向如何，只要奧巴馬和國會能完成醫(yī)保改革，幾乎可以確定的是，當前沒有醫(yī)療保險的近4600萬人將是最大受益群體。

　　而在奧巴馬的醫(yī)改計劃中，已經(jīng)有一部分“弱勢群體”先一步受益。今年2月，奧巴馬簽署了一份擴大兒童醫(yī)療保險的法案———《聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險計劃》(SCHIP)，將有350萬此前沒有醫(yī)療保險的兒童享受到這種福利，目前全美已有700萬名兒童加入這項計劃，而在未來4年內(nèi)，預計將有最多1300萬名兒童加入此計劃。

　　值得一提的是，此次有多達60萬名合法移民的非美國籍子女和懷孕的移民也將享有該福利。而這也被視為奧巴馬為實現(xiàn)自己的全民醫(yī)保承諾所邁出的第一步。

　　最終奧巴馬能否成功實現(xiàn)美國人“全民醫(yī)保”的夢想？奧巴馬新政中這項足以“彪炳青史”的政績前景又將如何？人們只能拭目以待。

　　馮斌

　　美國兒童醫(yī)療保險計劃

　　美國兒童醫(yī)療保險主要包括醫(yī)療救助計劃(Medicaid)和聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險計劃(SCHIP)兩大計劃，前者對貧困線以下家庭兒童實行醫(yī)療保險，限制比較嚴格；后者對收入高于貧困線的低收入家庭兒童實行醫(yī)療保險，限制較為寬松，是美國兒童醫(yī)療保險改革的熱點。

　　SCHIP是1997年平衡預算法案的一部分，目的是解決未參加任何保險的低收入兒童的醫(yī)療保險問題。它的目標人群是那些家庭收入不符合醫(yī)療救助準入條件但又不能負擔私人醫(yī)療保險的家庭的兒童。

　　由于1994年克林頓總統(tǒng)提出的徹底改革醫(yī)療保險制度的失敗，美國政府對于醫(yī)療保險的改革從理想主義轉(zhuǎn)向漸進主義，SCHIP就是在美國保險制度的漸進性局部改革模式下誕生的。

　　SCHIP比Medicaid更關(guān)注低收入家庭的兒童，這也是實施SCHIP的最大成功之處。另外，由于移民兒童在全美的未保險兒童中比例較高，該計劃也給移民兒童帶來了重要幫助。而隨著近年來SCHIP計劃逐漸放寬對身份和收入的限制，也更加有利于實現(xiàn)醫(yī)保對于全美兒童的廣泛覆蓋。

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