楊金

　　被保險(xiǎn)人持有兩份有效保險(xiǎn)合同，在費(fèi)用補(bǔ)償原則的前提下，當(dāng)然應(yīng)該獲得充分、合理、公平的理賠，這一原則不能因?yàn)橥侗Ｈ顺钟械膬煞荼�單�?lái)自同一家保險(xiǎn)公司而改變

　　案例回放

周旋于幾個(gè)男人間的她 斗三國(guó)與眾將一拚高下 無(wú)線精彩 無(wú)線雅典 走入香港夢(mèng)想之都

　　2003年9月1日，高某為其8歲的兒子購(gòu)買了2張某壽險(xiǎn)公司的學(xué)生綜合保障計(jì)劃卡式保單，每張保單包含學(xué)生幼兒短期意外傷害保險(xiǎn)(保險(xiǎn)金額1萬(wàn)元)、附加學(xué)生幼兒定期壽險(xiǎn)(保險(xiǎn)金額5000元)和附加學(xué)生幼兒短期住院醫(yī)療保險(xiǎn)(保險(xiǎn)金額6萬(wàn)元)，共繳納保險(xiǎn)費(fèi)50元/張×2張＝100元。2004年5月17日，被保險(xiǎn)人因肺炎住院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用1426.97元，高某在其子出院后向保險(xiǎn)公司提出了理賠申請(qǐng)。

　　意見(jiàn)分歧保險(xiǎn)公司在審核該案時(shí)，根據(jù)條款規(guī)定，剔除了其中不符合保單規(guī)定的治療費(fèi)11元、藥費(fèi)322.53元、床位費(fèi)27元，擬對(duì)剩余醫(yī)療費(fèi)用1066.44元進(jìn)行理賠。但由于被保險(xiǎn)人持有兩份相同的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司在處理該賠案時(shí)出現(xiàn)了分歧，有三種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的險(xiǎn)種本身就是按份計(jì)算的，有的一份保險(xiǎn)金額為1000元，有的為1萬(wàn)元，投保人雖然持有2張?jiān)摽ㄊ奖ｋU(xiǎn)單，但也僅僅是保險(xiǎn)份數(shù)即保險(xiǎn)金額的增加而已。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)條款規(guī)定，按照分級(jí)累進(jìn)比例，給付1000×55%＋66.44×65%＝593.19元。

　　第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，被保險(xiǎn)人持有兩份保險(xiǎn)單，就應(yīng)該按照費(fèi)用補(bǔ)償?shù)脑瓌t，分別給予理賠計(jì)算，確定最后的給付金額，即對(duì)第一張保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)公司應(yīng)該給付1000×55%＋66.44×65%＝593.19元。對(duì)第二張保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)公司還應(yīng)該在第一張保單給付的基礎(chǔ)上再次給付，應(yīng)給付的保險(xiǎn)金為(1066.44-593.19)×55%＝473.25×55%＝260.29元，這樣，保險(xiǎn)公司總共應(yīng)該向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金為593.19＋260.29＝853.48元，而不是原先的593.19元。

　　第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，被保險(xiǎn)人購(gòu)買兩份保險(xiǎn)單，對(duì)第一份保險(xiǎn)單，應(yīng)該給付1000×55%＋66.44×65%＝593.19元沒(méi)有異議，對(duì)第二張保單，也應(yīng)該給付1000×55%＋66.44×65%＝593.19元，兩者合計(jì)應(yīng)該是1186.38元，由于其實(shí)際發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用為1066.44元，按照費(fèi)用補(bǔ)償原則，保險(xiǎn)公司總共應(yīng)該向被保險(xiǎn)人給付1066.44元。

　　本人觀點(diǎn)本人同意第三種觀點(diǎn)。目前，保險(xiǎn)公司的所有險(xiǎn)種大都是按照份數(shù)來(lái)設(shè)計(jì)的，購(gòu)買不同份數(shù)的保險(xiǎn)，由于支付的保險(xiǎn)費(fèi)的不同而享受不同的風(fēng)險(xiǎn)保障，這符合公平、誠(chéng)信的原則。這種公平不僅僅應(yīng)體現(xiàn)在不同的風(fēng)險(xiǎn)損失、因購(gòu)買保險(xiǎn)的份數(shù)不同(相對(duì)地講就是支付的保險(xiǎn)費(fèi)的多少)而獲得賠付的金額不同上，更應(yīng)該體現(xiàn)在同樣的風(fēng)險(xiǎn)損失上、因購(gòu)買保險(xiǎn)的份數(shù)不同而獲得不同的保險(xiǎn)金上。中國(guó)《合同法》第一章第五條規(guī)定：“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)。”第六條又規(guī)定：“當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。”保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，只有遵循公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，充分保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，才能取信于人，才能不斷發(fā)展壯大。

　　該案中，如果按照第一種觀點(diǎn)理賠，就無(wú)法體現(xiàn)公平和誠(chéng)信。投保人購(gòu)買的第二張保險(xiǎn)單在該次事故中就沒(méi)有體現(xiàn)出風(fēng)險(xiǎn)保障的作用來(lái)，雖然投保人充分履行了繳納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，但被保險(xiǎn)人卻沒(méi)有享受到應(yīng)該享受的權(quán)利(出險(xiǎn)后獲得的保險(xiǎn)金給付的權(quán)利)，即義務(wù)和權(quán)利的不對(duì)等，這對(duì)于廣大投保人購(gòu)買保險(xiǎn)的積極性來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)打擊，對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)也會(huì)產(chǎn)生不良影響。

　　其實(shí)，我們完全可以換個(gè)角度思考：如果投保人的兩份保險(xiǎn)不是在同一家保險(xiǎn)公司購(gòu)買的，而是在不同的兩家公司各購(gòu)買一份，那么被保險(xiǎn)人就可以從兩家公司分別獲得相應(yīng)的賠付，只不過(guò)兩家公司賠付的金額不同而已，被保險(xiǎn)人從任何渠道所獲得的補(bǔ)償金額之和不能超過(guò)其實(shí)際發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，這就是所謂的費(fèi)用補(bǔ)償原則。同樣的理由，該案中的被保險(xiǎn)人持有兩份有效保險(xiǎn)合同，在費(fèi)用補(bǔ)償原則的前提下，當(dāng)然應(yīng)該獲得充分、合理、公平的理賠，只不過(guò)他持有的兩份保單是同一家保險(xiǎn)公司的而已。

　　第二種觀點(diǎn)是對(duì)補(bǔ)償原則的錯(cuò)誤理解，對(duì)第二張保單的賠付計(jì)算沒(méi)有任何依據(jù)。

　　第三種觀點(diǎn)才是對(duì)補(bǔ)償原則的最好的詮釋。附加學(xué)生幼兒短期住院醫(yī)療保險(xiǎn)的條款(經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)2002年5月核準(zhǔn))約定：本合同為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同，適用補(bǔ)償原則，即被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑(包括本保險(xiǎn))所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的符合本保單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。被保險(xiǎn)人持有兩份該保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就應(yīng)該分別按照合同的規(guī)定給付保險(xiǎn)金，以體現(xiàn)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)牟煌�“途徑”，只不過(guò)其所獲得的保險(xiǎn)金總和，不能超過(guò)其實(shí)際支出的符合本保單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用金額而已。

　　在此還要說(shuō)明的是，對(duì)于持有不同份數(shù)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同來(lái)說(shuō)，如果保險(xiǎn)合同持有者事故發(fā)生時(shí)所支付的醫(yī)療費(fèi)用金額比較小，比如不超過(guò)條款規(guī)定的每一份該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額(每一份的醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)金額大都為1000元)，那么持有一份和多份該保險(xiǎn)，但保險(xiǎn)合同皆為一張的不同被保險(xiǎn)人，雖然投保人交付的保險(xiǎn)費(fèi)相差很大，但在理賠時(shí)可能會(huì)得到保險(xiǎn)公司相同金額的賠付，此時(shí)，公平性就無(wú)法體現(xiàn)出來(lái)了。比如，甲被保險(xiǎn)人持有一張1份醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同，乙被保險(xiǎn)人持有一張10份醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同。甲乙被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后都發(fā)生了800元的醫(yī)療費(fèi)用(假設(shè)全部為合理的費(fèi)用，給付比例為80%)。保險(xiǎn)公司最后向甲和乙賠付的金額都是800元×80%＝640元，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有因?yàn)橐冶槐ｋU(xiǎn)人購(gòu)買了10份保險(xiǎn)，支付了比甲多9倍的保險(xiǎn)費(fèi)而向其多賠付保險(xiǎn)金。

　　由上不難看出，保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)是根據(jù)保險(xiǎn)合同的份數(shù)而非保險(xiǎn)的份數(shù)來(lái)履行理賠義務(wù)的。保險(xiǎn)公司為彌補(bǔ)上述的不公，也采取了一定的措施，比如限制投保人投保該種保險(xiǎn)的(每一張保單)最低和最高份數(shù)、對(duì)于卡式保單的限制最高的保單持有份數(shù)等，以求彼此盡量接近，力求公平。

　　重復(fù)投保(相關(guān)鏈接)

　　重復(fù)投保是指投保人就同一保險(xiǎn)標(biāo)的、同一風(fēng)險(xiǎn)以及相同保險(xiǎn)責(zé)任期限與多個(gè)保險(xiǎn)人分別訂立保險(xiǎn)合同。在重復(fù)投保情形下，當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人須向多家保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)賠償事宜達(dá)成一致意見(jiàn)，增添了不必要的麻煩。并且，保險(xiǎn)公司賠償是按照重復(fù)保險(xiǎn)賠償分?jǐn)傇瓌t分?jǐn)偙槐ｋU(xiǎn)人的實(shí)際損失，被保險(xiǎn)人不能通過(guò)索賠獲得額外收益。這是為了防止道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇。

　　保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，賠償方式也直接影響到賠償金額。財(cái)險(xiǎn)的保險(xiǎn)賠償方式主要有：

　　1、比例賠償方式。即保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)金額與出險(xiǎn)時(shí)財(cái)產(chǎn)實(shí)際價(jià)值的比例來(lái)賠償被保險(xiǎn)人的損失。其計(jì)算公式是：賠償金額＝損失金額×保險(xiǎn)金額/財(cái)產(chǎn)實(shí)際價(jià)值。

　　2、第一危險(xiǎn)賠償方式。該方式實(shí)際上是將保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)分為兩個(gè)部分。第一部分為保險(xiǎn)金額部分，此部分損失由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償；第二部分即超過(guò)保險(xiǎn)金額的部分，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。其特點(diǎn)是無(wú)論足額保險(xiǎn)與不足額保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人都在保險(xiǎn)金額以內(nèi)賠償被保險(xiǎn)人的實(shí)際損失。

　　3、限額賠償方式。限額賠償方式又分固定責(zé)任賠償方式和免責(zé)限度賠償方式兩種。固定責(zé)任賠償方式主要適用于農(nóng)作物保險(xiǎn)。當(dāng)實(shí)際收成達(dá)不到事先確定的限額時(shí)，由保險(xiǎn)人賠償其差額。其特點(diǎn)是不計(jì)損失數(shù)額，只補(bǔ)償收獲量不足限額責(zé)任的部分。免責(zé)限度賠償方式是指保險(xiǎn)人事先規(guī)定一個(gè)免責(zé)限度(可以是免賠額，也可以是免賠率)，只有在損失超過(guò)這個(gè)限度時(shí)才予以賠償。

　　重復(fù)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)如何理賠？某保險(xiǎn)公司稱，“根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的補(bǔ)償原理，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用理賠是以實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出為最高限額。因此在理賠實(shí)踐中，無(wú)論是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、或第三者責(zé)任如交通事故等、或用人單位、或其他保險(xiǎn)公司、或本公司的其他系列如團(tuán)體業(yè)務(wù)、個(gè)人壽險(xiǎn)等作出部分費(fèi)用補(bǔ)償后，本公司或本系列只能對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)用，按照保險(xiǎn)條款進(jìn)行理賠。”

　　這家公司介紹在一般情況下的理賠方式：

　　一、同時(shí)擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，應(yīng)該由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，本公司對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)時(shí)需提供醫(yī)療費(fèi)用的原始發(fā)票。

　　二、對(duì)于第三者責(zé)任，如交通事故、他人傷害等情況，根據(jù)《民法通則》的規(guī)定，應(yīng)該由第三者支付醫(yī)療費(fèi)用，剩余部分由受害人的醫(yī)療費(fèi)(如交通事故判定書中確定受害人承擔(dān)30%責(zé)任)，按照保險(xiǎn)條款進(jìn)行理賠。申請(qǐng)時(shí)需提供交通事故判決書和醫(yī)療費(fèi)用的原始發(fā)票或復(fù)印件。

　　三、對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。申請(qǐng)時(shí)需提供醫(yī)療費(fèi)用的原始發(fā)票或復(fù)印件。對(duì)于用人單位團(tuán)體投保的，可以由保險(xiǎn)公司給予理賠，申請(qǐng)時(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票。

　　四、如在其他保險(xiǎn)公司同時(shí)投保醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人應(yīng)出具在其他公司的保險(xiǎn)資料，原則上按照保險(xiǎn)金額進(jìn)行比例分?jǐn)偅�承�?dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如在其他公司已經(jīng)理賠者，申請(qǐng)時(shí)需要提供醫(yī)療費(fèi)用的原始發(fā)票或復(fù)印件。“當(dāng)然也可以在本公司先行理賠，根據(jù)被保險(xiǎn)人聲明，向其他公司提供相應(yīng)證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票或復(fù)印件，并且注明理賠金額。即使本公司不予賠付，也照樣注明。”

　　五、“如在本公司其他系列同時(shí)投保醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)時(shí)，原則上參照第四條執(zhí)行。但也可以根據(jù)客戶需求，在任何一個(gè)系列先予理賠。”申請(qǐng)時(shí)需要提供醫(yī)療費(fèi)用的原始發(fā)票或復(fù)印件。