周潔卿

　　在現存醫療體制下，醫療服務機構的行為給保險公司帶來的不確定風險難以估計

　　保險公司發展健康保險必須與醫療機構合作，本著利益共享、風險共擔的原則，推進健康保險業務順利發展

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　　保險公司在開拓健康保險方面面臨著重重困難。一方面保險行業無法有效估測疾病風險的損失程度，同時，在現存醫療體制下，醫療服務機構的行為給保險公司帶來的不確定風險更難以估計。因此，解決這一問題的根本出路在于醫保合作。

　　控制衍生風險

　　保險公司推出各種險種，是根據大數法則經營同質來確定的風險。保險公司通過運作，把少數被保險人遭遇風險而產生的損失轉由大多數被保險人共同承擔損失。

　　但是，在健康保險的供給中，保險公司除了承擔保險標的風險外，還要承擔不可控制的衍生風險。比如，在健康保險中，參與人不僅包括保險人與被保險人，還涉及到醫療服務機構。醫療服務機構的行為，對改變疾病風險的損失概率或損失幅度影響很大。在市場經濟大潮下，有些醫療機構為了提高經濟效益，誘導患者進行各方面檢查，以便最大限度地提高醫療儀器設備的利用率。更有甚者，有的醫院為了招攬患者，為冒名就醫者網開一面；有的醫院以藥養醫虛開高價，或牟取回扣等。所有這些都導致了醫療費用的支出大大超過實際需要，而這些費用最終又全部轉移到由保險公司負擔。

　　由此可見，保險公司發展健康保險必須走醫保合作之路，共同控制醫療服務中的衍生風險，否則將是沒有出路的。

　　達成優勢互補

　　保險公司與醫療機構的合作可以使雙方的優勢互補。在市場經濟條件下，各級醫療機構之間競爭激烈，大家都希望有更多的患者前來就診。而保險公司對投保健康保險的客戶采取定點就醫的措施，將這些保戶鎖定在合作醫療機構內，這樣為合作醫療機構提供了穩定的客源。同時，合作醫療機構能為保險公司的保戶提供合理的醫療服務，這也正是保險公司與醫療機構合作的目的。因此，醫保合作既可以發揮各自的優勢，又可以彌補對方的不足。

　　追求利潤最大化可謂是醫保合作的動力。在市場經濟條件下，公司經營目標以利潤為中心，醫療機構與保險公司合作最大的動力源于對利潤最大化的共同追求。保險公司在醫療機構的配合下有效地控制整個醫療成本，為保險公司收益最大化成為現實。而醫療機構在保險公司的支持下贏得了一批又一批潛在的客戶，這為醫院業績的提升增加了動力。因此，醫保合作是一種雙贏行為。

　　保險公司與醫療機構合作，最終將達到利益共享、風險共擔的目的。醫保合作的目的是控制醫療費用，降低保險公司給付成本，提高經濟效益，實現利益共享。

　　為了達到這一目的，醫療機構在提供醫療服務時必須要為病人提供必要和恰當的醫療服務，同時也提高診斷率與治愈率，杜絕冒名就醫、人情處方，甚至為病人提供虛假病情證明等現象。

　　而保險機構則通過特定的服務網絡，利用主管醫師把關制度來控制對醫療服務提供者的費用償付，并經常對醫療服務提供者進行考核與評價，以及采取病例管理、風險共擔、獎勵等多種控制手段，以達到保險公司與醫療機構共擔風險、同享利益的目的。

　　（作者系華東師范大學商學院副教授）

　　《國際金融報》 (2004年03月17日 第十五版)