本期《時代周刊》封面文章詳細解釋了最新通過的醫保改革法案的若干實施措施，全面生效的時間表，過渡期內新法律與原有醫保受益體系的銜接，以及它對各類人群帶來的影響。

　　奧巴馬總統本月23日簽署了醫療改革立法，讓其成為美國法律的一部份。他因此也實現了歷史性的成就。此次立法成功與失敗并不取決于人們如何看待它的政治觀點，以及他們在歷史上的地位。如何評價這部新法律，將取決于它究竟是否能真正實現創建一個更好和更公平的醫療體系的初衷。奧巴馬的政治團隊人員都認為新法律能在未來獲得人們的認可。

　　美國醫療保險體系所存在的問題是它讓許多普通人無法受益。甚至讓一些有醫保者在換大病后難以得到保障。而問題的另一端確是以過度治療，而不是以最適合的有效方式在支付醫生報酬和醫院費用。據可靠估計，美國人每年醫療支出的2萬多億美元的30%用在了不必要，或者甚至是有害的治療上。人們質疑如此令人吃驚的巨額開支究竟為美國人換回了怎樣的受益。用最新高科技武裝的金碧輝煌的醫院，接待的是一批批健康欠佳和人口壽命低于大多數工業化國家的患者。

　　人們目前尚難以對此次改革下定論。奧巴馬已經簽署的法案也不是一件最終完成的作品。有專家認為它事實上只是一個新作品的開端。若想要讓新醫療體系中的每個部份都能起到它們應有的作用和效果，那麼人們還需注意如下五個方面。

　　1.建立新體系的成本

　　據國會預算辦公室(CongressionalBudget Office)測算，在預計新法律能在未來10年內減少聯邦政府赤字1240億美元時，它對家庭預算的影響仍是個謎。與擴大醫保覆蓋面計劃和結束對患病者的歧視不同，這份改革法律中并無保證能治理好現存醫療體系中最嚴重問題的確信策略，即醫療成本上漲速度高于通脹速度。

　　不少經濟學者稱，除非人人有醫保，否則想要控制醫療開支是不可能的。這是因無醫保者更傾向于他們在病得不輕時才去求醫，當他們被送進急診室時，隨之而來的醫療費一定高的可想而知。

　　新法律規定在未來10年內將對2400萬個人自己購買醫保的低收入人群進行3500億美元的補貼。加上中小企業后的這部份人群將進入一個新的醫保覆蓋市場。市場內的醫保供應商會競爭更激烈，向這部份人提供保費更優惠和更具吸引力的產品。在如此安排下，政府開支應降下來，同時讓市場更透明和更具競爭性，且保費應該變的更穩定。

　　當前的保費是在持續上漲。盡管有妖魔化醫保商的說法，但此行業的經營利潤利潤率只有3%-6%。大多數保費上漲的實際情況并不是因價格欺騙，而是因提供醫療保健業的成本在以不可持續，甚至可能是無法停頓的速度在上漲。

　　上漲勢頭是因多個因素所致，其中就包括嚴重浪費和醫療行業內的無效的薪酬體系，以及對醫藥所做的代價高昂的創新。減緩上漲速度的辦法現在看來仍無頭緒。從新法律地位看，它不具有削減成本的責任。然而，最終改革成敗的標志是，究竟新法律能否將一個僅靠服務數量獲取報酬，并占六分之一GDP的醫療行業轉變為，根據優質高效節儉的行為結果獲得報酬的行業。

　　2.新法律對現有體制的影響

　　1965年立法的政府主辦醫療保險制度(Medicare)是美國史上最有影響力的社保制度，它涵蓋了3800萬民眾。即使此次醫改新立法也不能從本質上改變它的運行方式。65歲以上老年人仍將享受該制度的保障，醫生和醫院也會繼續從該制度下得到應有的補償。新法律要求在未來10年內對Medicare削減5000億美元的補貼，其主要著眼于消除已經出現的浪費現象，以及對醫生和醫院的補償費用做少量，但牽扯面很廣的調減。這只是對10年間共計6.1萬億美元的醫保開支的調減。

　　新法律實施將逐步取消流向一些與政府訂立過提供類似Medicare保障協議的私人保險商處的被浪費掉的補貼。全美約有1000萬年長者有在Medicare內的優先保障計劃(MedicareAdvantage plan)。它要求患者共同負擔的醫療費用比例低于普通的Medicare，并提供象眼部護理和提高聽力等，甚至為健身花費出資這樣的額外受益。這些額外受益必定有額外開支。專家稱政府為每個優先保障計劃受益者支出的補貼開支要比普通Medicare受益者高出14%。按照新法律，有關以上內容的共同負擔開支方式會在2011年逐步取消，因此必然會對享受優先保障計劃受益的年長者造成壓力。

　　未來10年削減的另一筆超過1500億美元的開支，將會以稱之為"生產力調整('productivityadjustment')"的立法進行調減。其方式是剔除醫院和其他診療機構每年費用增長的一小部份，讓它們能擠出運營中的過分利潤。但新法律令人掃興的地方是它未提及如何提高醫療服務供應者的效率和品質。有專家質疑，這是否意味著減少對供應者的付費就等同于降低服務質量，由此讓人感到無任何改革行動。

　　此次醫改立法要求設立一個獨立委員會，它對各診所治療結果進行分析，研究在不犧牲服務品質前提下如何能降低Medicare制度開支的辦法。出現可避免的高感染率和不必要的重復接診行為的醫院將遭到處罰。對各項服務都令患者滿意的醫療機構將獲的資金獎勵。

　　但這些變革性舉措是不可能立即將出現各種問題的Medicare制度扭轉到正常軌跡上。

　　3.如何容納新增參保人員

　　實施新法律面臨的最大挑戰是如何解決新增3200萬患者的治療問題。醫療體系是否有服務如此眾多的新增患者的容量。按照這些患者在2020年前要全部納入新增醫保受益計劃內的進度，醫療行業協會組織預計，基礎治療層面的家庭醫生短缺數可高達4萬人。

　　醫改新法律要求在未來5年內對醫療人員培訓和獎學金有更多撥款，并對為進入家庭基礎醫療的醫療人員培訓提供貸款。它還規定，對參與治療享受Medicaid醫保患者的家庭基礎治療醫護人員的收入做臨時性調升。這將讓新增的半數患者有了治療保障。但從長遠看，解決基礎治療家庭醫護人員短缺問題所花費的遠不止金錢這一個方面。

　　因此在解決以上問題的同時還需要解決醫療服務以何種形式進行，以及從何處來的問題。例如，新法律認為，醫生并非唯一提供醫療健康保障的人員，以及醫院和醫生診室也絕非患者唯一接受治療服務的地方。新法律預計，最終還需要根據社區和學校分布的情況，另外支出110億美元來建設更多醫療康復中心。它還將更多資助政府主辦的全國醫療健康服務組織(NationalHealth Service Corps)內的各類醫護人員來提高診療水平和服務質量。

　　今后政府的資助還包括象家庭病房(medicalhome)一類項目。它是由負責治療的家庭醫生牽頭的醫療小組進行服務。其目的是打破醫療保健體系的決策是由層級體系來決定的低效傳統，將醫療責任分散到各個治療地點，使得已有的醫院和診所能接納新增服務量，而無需在建筑物等設施上進行大量投資。目前這種治療方式已在一些州內展開。

　　4.各州自定實施方案

　　有批評人士認為，此次醫改立法是在讓情況千差萬別的各州來適應政府制定的統一醫療保健體系。此說法的確在2014年之后表現的更突出。但新法律給各州留有調整和進行實驗的足夠空間。

　　目前各州州長對新法律態度冷淡的原因是，目前無任何醫保的人群將陸續增添到各州的醫保體系中。這將給本來預算赤字就已達創紀錄的州政府帶來更大壓力，盡管新法律實施的前幾年由聯邦政府先行出資解決這部份人群的開支。

　　然而，各州面臨的更大挑戰是要創建自己的醫療健康保險交易市場(healthinsurance exchange)，讓小企業和個人直接從市場中選購所需的醫保產品。此形式基本類似于聯邦政府雇員和一些國會議員目前采取的方式。開辟這類醫保交易市場就是要讓討價還價能力弱小的無醫保的個人能從這個市場上受益，以打破保險巨頭壟斷各州醫保市場的局面。

　　誠然，設立這類市場的最大難題在于要有足夠多數量的投保人和保險供應商，以保證競爭充分。在當前被壟斷的市場形勢下，這無疑是項艱巨的任務。

　　此外，各州還可以選擇與毗鄰的一些州共同組建醫保交易市場。甚至還有的州在考慮翻新自己目前已存在的，類似于Medicare一樣的政府經營的，為無醫保者提供保障的公共選擇計劃(publicoption)。

　　毫無疑問，歷經14個月的醫改立法過程中的眾多爭論還會在各州未來數年實施新法律中重演。至少從最新情況看，由保守的共和黨控制的39個州中，有的在討論讓州內居民免受新法律制約的法案，有的將推出自己的醫保計劃，或者面對處罰的局面。

　　5.影響未來進展的因素

　　政府當前最緊迫的工作是為新法律中的一些要求做好準備。其中包括有助于讓400萬個小企業能盡快為其員工提供醫保的稅收減免，幫助已患病者獲得醫保，落實讓年齡不足26歲的子女享受父母醫保保障，以及為用盡Medicare初始藥費受益的老年人進行適量補償等工作。

　　隨著新法律在逐步實施的長期過程中，政治家們必定會帶著疑慮來關注其產生的效果，因為在形成新法律體系中要花出無數資金。

　　人們想到的典型問題是，新體系能否順利運轉；在象促進電子醫療記錄這類保健信息科技上花費的巨資是否會有最初設想的結果；若工商業決定把員工推向政府資助的醫保機制，而不是自己為其提供保障究竟是一件好事還是一件壞事；政府為必須由自己負責購買醫保的中產階級人群提供的補貼是否充足等。

　　關注事態進展是必要的，但在改革力量穩固后，可能會出現的最糟情形是國會出面干預改革的有序推進。即他們以關照議員選區內醫院利益，或獨顯象制藥企業類強大利益集團的方式進行干預。有業內人士就斷定，今后的問題取決于國會究竟能否自持，讓市場機制發揮作用。 (皖東)

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