劉涌

　　 安徽省即將在基層醫改中做出新的動作。

　　 安徽省政府辦公廳日前下發了《關于鞏固完善基層醫藥衛生體制綜合改革的意見》（以下稱“意見”），并將于2011年9月1日起正式實行。

　　 安徽的基層醫改，以基本藥物制度中的“安徽模式”而聞名。但是隨著改革的深入，一些深層次的問題也率先在安徽的基層醫改當中暴露出來。

　　 中國醫學科學院和山東大學衛生管理和政策研究中心近期完成的兩份研究（以下稱“安徽基藥研究”）指出，“安徽模式”面臨著藥品質量和供應能力、藥物貨款回流等問題，應改變以降價作為醫改成效核心評價指標的做法。

　　 “雙信封”之弊

　　 2010年8月，安徽省啟動了國家基本藥物的集中采購。安徽省衛生廳副廳長徐恒秋將安徽基本藥物的招標特點歸納為：招采統一；量價掛鉤，單一貨源承諾；雙信封招標；即時配送，國庫付款；網上交易，全程監管。

　　 國務院于2010年11月下發《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》，將“安徽模式”作為推行基本藥物采購的重要參照。

　　 但是，安徽基藥研究的課題組認為，安徽在藥品供應保障方面的問題包括缺少保證質量和供應的機制，藥品配送難以找到政府與市場結合的平衡點，基藥貨款難以及時

　　 回流。

　　 雙信封招標中，質量標失效是此前關注比較多的問題。而事實上，單一貨源承諾的方式也存在潛在的風險，即一旦藥品生產質量出現問題，很難在短時間內找到替代生產企業。

　　 在國家基本藥物集中采購中，配送企業需要主動尋找中標企業才能獲得配送權。此時，藥品生產企業往往要求配送企業預付款并交保證金。這種過于苛刻的要求，造成配送企業不按要求儲存和運輸藥品，拖延偏遠地區用藥運輸等。

　　 安徽省針對這一問題，將配送政策改為省市兩級藥品配送企業招標。該政策使配送企業掌握了市場主動權，但是導致生產企業出現遲延基本藥物生產，甚至降低基本藥物質量的狀況。

　　 上述課題組指出，已有的政策都有可能導致壟斷，相關政策應該權衡壟斷造成的危機，一方面激勵生產和配送企業的積極性，另一方面約束壟斷可能造成的影響。

　　 安徽省建立了收支兩條線，并由縣國庫統一支付。但這仍存在問題，一方面政府和企業權力地位不同，及時性難以保證；另一方面改革后的回款程序更加復雜。即將于9月1日正式施行的改革意見明確提出“優化流程，及時回款”，“確保供貨企業在藥品驗收入庫后30天內收到貨款”。

　　 藥價降低新解

　　 隨基本藥物制度的推開，各地紛紛宣布藥價下降，幅度在30%到60%之間。來自衛生部的數據，截至2010年底，藥價平均下降38%。與此形成鮮明對照的是，截至2011年3月底，我國已累計27次降低藥品的最高零售價，但“看病貴”問題仍然存在。

　　 學者朱恒鵬和衛生工作者王國勝2010年分別對浙江進行過調研，同時發現基層醫療衛生機構中藥品價格上漲的現象。

　　 安徽基藥研究課題組通過對安徽三個縣的抽樣調查以后發現，基本藥物制度實行后，接近三分之二的基本藥物價格下降。而且，由于生產成本的關系，西藥下降的比例高于中成藥。

　　 不過，有近三分之一的藥品采購價格高于改革前衛生院的自采價格。課題組認為出現價格上漲主要原因是，改革后基層醫療機構失去了壓低進價的動力；而藥品生產企業在用量不確定的情況下，降價激勵不足。此外，還存在獨家品種的問題。

　　 目前，各地方仍在將藥品降價作為評價改革成效的核心指標。但課題組認為，從安徽以后的經驗可以看到，一味追求價格下降的意義不大而且也不現實。一方面，藥價下降而使用量上升，同樣會導致藥費增長；另一方面，在藥品生產成本上漲時，藥價很難持續下降。

　　 在安徽，藥品質量和供應出現問題的一個重要因素，就是在原材料等生產成本上漲時一味追求降價，導致企業要么出現延遲供應，要么犧牲藥品生產質量。

　　 北大公共衛生學院副教授楊莉經過國際藥品價格管制方式研究發現，國際經驗中，單純最高限價不能控制藥費上漲，而且成本加成定價在國際上已經不常用。