安徽超低藥價調查

　　李芃

　　“庫存告急！”10月19日，安徽省蕪湖縣醫療機構藥品管理中心收到轄區內方村衛生院的求助電話。后者在9月初的省基本藥物第二批招標中采購了8萬多元藥品，至今尚未全部配送到位。

　　同屬該縣的陶辛鎮中心衛生院則發現，在第二批招標中采購來的藥品，很多價格低得超過預期，還有不少品種不再是用慣了的大廠家供貨，而悄悄換成了不知名的小藥企。

　　作為全國基本藥物制度改革的試點省份，安徽省始于9月的采購新政，貫徹國家64號文(即《醫療機構藥品集中采購工作規范》(衛規財發〔2010〕64號)的有關規定。

　　為降低藥價，安徽在藥品招標上采取了雙管齊下的做法：一方面，要求醫療機構采購量價掛鉤、并作出單一貨源承諾；另一方面，對投標的藥品生產企業則規定了“雙信封”制度：先以“技術標”把關企業資質，繼之以“商務標”來限制企業報價。

　　這是藥品招標的安徽模式。

　　改革取得極大成效的同時，也出現了一個新現象——采購環節里，藥價虛高沒有了，但是有藥價虛低，導致了惡性價格戰。

　　藥價“虛低”：藿香正氣水一塊錢

　　與會的浙江某藥品生產企業代表透露，該公司生產藿香正氣水基本成本3.62元，其中原材料成本1.33元，但該藥被四川一家藥企以1元價格中標。

　　安徽省公布第二批中標結果不久，陶辛鎮衛生院藥房的毛主任就發現，很多藥品都變得便宜了。比如消化系統的常用藥奧美拉唑，價格從2元多降到了1元多；12片/袋的牛黃解毒片中標僅為0.1元。安徽省藥招辦公布的數據稱，此次招標后的省掛網價，比改革前的2009年整體下降了50%。

　　但這一現象被業界詬病為“藥價虛低”。今年9月9日，中國中藥協會在北京舉辦了一場名為“上海閔行模式與安徽基藥招標研討會”，會上提供的《2010年安徽省基本藥物中標品種中價格偏低品種一覽表》顯示，第二批中標的大量低價藥品，其價格已經背離了藥品價值。

　　與會的浙江某藥品生產企業代表透露，該公司生產藿香正氣水基本成本3.62元，其中原材料成本1.33元，但該藥被四川一家藥企以1元價格中標。

　　廣州萬年青制藥廠生產的100片裝消炎利膽片，原價5.6元，記者19日在陶辛鎮衛生院藥房看到，同樣品規，該藥現價2.37元。作為其原研單位，萬年青制藥的負責人表示，其實僅原材料成本就高達5元。

　　上述情況的出現，與安徽省把基本藥物招標權上收到省級平臺有關。2010年1月起，安徽省開始推行基本藥物制度。當時僅有32個縣(區)先行試點，招標采購也就都在縣這一級。

　　由于采購量有限，各縣不可能與生產企業一一談判，多采取招配送企業整體議價的辦法。當時各縣普遍要求，配送企業供貨的價格要比省掛網價下調10%甚至更多。

　　參與蕪湖縣招標的一家地方藥品批發企業總經理徐民(化名)說，為了中標，各家打起了價格戰，最厲害的“標王”聲稱讓利45%。巨大的壓力之下，配送企業只能選擇提供那些利潤空間大的藥品。

　　比如常用的維生素B1，10支裝的水針劑才賣幾毛錢一盒，毛利在5%—8%之間，而粉針劑1支的中標價就達2元多，利潤率50%以上。配送商自然都選擇后者，水針劑就被過濾了。

　　像這樣被過濾掉的藥品不在少數。第一批招標的藥品包括307種國家基本藥和172種安徽省增補藥，僅這479種藥物基層都不能做到全部配備。“對青霉素過敏的患者，可能用不上替代的青大霉素”，某縣藥品管理中心的主任對記者說，基層醫療機構的選擇面太小。

　　2010年8月10日，安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革工作會議召開。省醫改辦公布了一份試點總結評估報告稱，試點地區已出現藥品供應斷檔、配送不及時等問題，認為改革后基層醫療機構缺乏進一步壓低藥價動力，存在價格反彈風險。

　　自9月1日起，安徽省把基本藥物制度推向全省，藥品招標也被上收到省級平臺，并改為直接面向生產企業招標，確保每一個品種都必須由廠家供應，并且都要讓利。

　　江蘇省醫藥商業界的人士稱，從價格來看，安徽省第二次招標的藥品，八成價格已經觸底。“生產企業可能是為了市場占有率的策略性考慮”，他說。

　　優者出局：小企業中標？

　　安徽省某縣藥管中心主任透露，第二輪招標的846種品規，中標的基本上是小企業。他直言，小企業一般會采用低限投料的方式來壓低成本，加之其生產環境較差，工藝粗糙，也不具備研發能力，所生產的藥品在質量和穩定性上存在較大隱患。

　　作為全國基本藥物制度改革的試點省份，安徽省始于9月的采購新政，貫徹了64號文的有關規定。該文件要求醫療機構采購量價掛鉤、并作出單一貨源承諾；而對投標的藥品生產企業則規定了“雙信封”制度——企業需編制技術和商務兩份標書，前者涉及企業規模、銷售額、行業排名、市場榮譽、電子監管能力等，通過技術標的企業方可進入商務標評審，報價最低者中標。

　　“技術標通過之后，還是拼價格”，業內普遍擔心，由于壓價太多，大藥廠無法供貨或索性不參與投標，讓大量不知名的小藥廠中標。事實上，這種“劣幣驅逐良幣”的現象已經顯現——此次160萬單位的青霉素，被河南一家名不見經傳的企業以0.49元/支中標，而久負盛名的華北制藥因為0.01元之差而落選。

　　安徽省某縣藥管中心主任透露，第二輪招標的846種品規，中標的基本上是小企業。他直言，小企業一般會采用低限投料的方式來壓低成本，加之其生產環境較差，工藝粗糙，也不具備研發能力，所生產的藥品在質量和穩定性上存在較大隱患。

　　上述江蘇省醫藥商業界人士認為，我國的藥廠一直是小而散，這樣下去更不利于企業做大做強，也不利于行業整合。

　　即使是大企業中標，仍然埋藏著隱患。陶辛鎮衛生院采購的奧美拉唑，新舊兩個供貨商分別是錦州九泰藥業有限公司和湖南康普藥業股份有限公司，前者是中國500家大型藥企之一，后者則是湖南省第一家中外合資的醫藥企業，均可謂實力不俗。但業界擔心，以超低價中標基本藥物只是一種策略，企業可能圖謀在別的品種上“收之桑榆”，其代價最終仍會轉嫁給患者。

　　此外，安徽省此次第二批招標不直接招配送企業，而是讓中標企業自由選擇，致使配送企業過散。原來縣一級自己招標時，每個縣最多選三個配送商。現在一個縣有20多個配送商是常事，像蕪湖縣就有35家配送企業與之對接，基層藥管中心應接不暇。

　　對配送企業而言，由于市場分散，配送的成本增加，采購量少時往往不能及時配送。比如位于皖南的蕪湖縣，所采購藥品中只有四個品種要由華源集團配送，大藥商不愿意為了這種小單子而專門跑一趟。

　　“以前自主招標時，我們可以要求24小時內必須供貨，現在倒過來了，得求著配送企業，三天內供貨就謝天謝地了。”某鄉鎮衛生院院長說。

　　改革爭議：雙信封制度還是閔行模式

　　安徽的“雙信封制度”，其實借鑒了上海“閔行模式”的成功經驗。其最值得稱道之處，就是醫療機構明確采購量和承諾使用單一貨源。

　　安徽試點最值得稱道之處，就是醫療機構明確采購量和承諾使用單一貨源。這一做法直指當下藥品招投標中的弊端——同一品規藥品的中標企業都在一家以上，有的多達二三十家。到底用哪家的藥，仍然為回扣促銷留下了空間。

　　中國人民大學醫藥物流研究中心副主任李憲法認為，安徽的實施方案還原了藥品集中采購的本來面目。其實，這些做法正是上海“閔行模式”的成功經驗。閔行模式早在2005年起步，并獲得了衛生部藥品供應管理改革調研團的認可。

　　閔行模式簡而言之，就是“一品一規一廠一配送”。這種操作辦法的精髓就是“招采合一”和“單一貨源”，也就是在招標的同時明確采購數量，并向生產商提供單一來源承諾，這使得回扣與促銷沒有必要和可能。

　　有消息稱，高層一直有意推廣閔行模式，而64號文中的有關規定，可以清晰看到閔行模式的影子。但閔行模式被認為是行政強力管控，特別是政府出面要求企業對醫院批量作價，其實就是“二次議價”，遭到全國20多個省市醫藥行業協會的聯名抵制。

　　安徽做法避免了“二次議價”，他們采用的是“雙信封”制度——參與投標的藥品生產企業，需要編制技術和商務兩份標書。安徽省規定，通過技術標的企業方可進入商務標評審，報價最低者中標。

　　但“雙信封”制度與以前的投標方式并沒有本質區別。業內人士認為，慣常的藥品招標采購，也包含對投標企業資質的考量，只不過安徽以“技術標”的形式來做。而且普通招標是綜合打分，價格上不具備優勢的企業可以通過技術和質量來取勝，“雙信封”割裂了這兩個部分，通過了技術標評選的企業往往就拼價格，直接導致藥價虛低。

　　李憲法指出，“雙信封”是一種國際認可的招標方式，并不能簡單地用技術標、商務標來概括。“雙信封”在第一階段的主要任務是遴選等效的藥品供應商，其中應該有一個藥品質量分層的環節，確保每一層次的藥品是同質等效的，然后再讓這些入圍藥企作競爭性報價，這樣就可以避免不同量級的企業“價格戰”。

　　李憲法同時認為，“雙信封”的第二階段、也就是醫療機構聯合遴選采購中標藥品這一環節，以市縣為單位來做可能更符合中國的實情。他打了個比方稱，量價掛鉤以省為單位是“休克療法”，以市縣為單位是“漸進改革”。前者對藥品生產企業淘汰力度太大，容易傷及整個醫藥產業。

　　閔行模式的特點是“一品一規一廠一配送”，但是這種在區(縣)層面的操作，對以省為單位進行的基本藥物集中采購不一定適用，像一些區域差異大、交通不便的省份，用藥習慣會有很大不同，而強求實行一個配送商，也可能反而會增加基層醫療機構的采購成本。

　　而安徽此次改革在學習閔行模式時，似乎沒有注意“因地制宜”。某縣衛生局局長表示，皖南和皖北的發展水平相差較大，但單一貨源承諾使得患者根本沒有選擇。但悖論在于，一旦打破了這種局面，允許同一品種的多個藥廠中標，回扣促銷很有可能卷土重來，整盤試驗就將功虧一簣。

　　或許正是因為安徽探索中的種種問題，64號文遲遲沒有正式出臺。這份旨在規范醫療機構藥品集中采購的文件，已經落后于基本藥物制度推進的進程。“最好是按市場規律來辦。”業內人士建議。