李芃

　　 基本藥物目錄和醫保目錄不完全重疊的麻煩，正在國家基本藥物制度試點中逐漸顯現。

　　 在2009年12月末剛剛進行了基本藥物制度的招標采購后，江蘇省一年一度的藥品集中招標采購在2010年1月下旬拉開帷幕，目前正在議價階段。前者針對基層醫療機構基本用藥，后者是專供大醫院使用的醫保目錄藥品，其中卻有部分重疊。這意味著如果同時中標，同一家生產企業的同樣藥品，在江蘇地區會出現兩個價格。

　　 由于國家基本藥物制度的實施方案規定，基本藥物必須實行招標采購，試點動作最快的江蘇省碰到的問題，具有普遍性。

　　 兩個目錄，兩次招標

　　 國家基本藥物制度出臺后不久，即明確307種基本藥全部納入醫保目錄甲類藥物的范圍（即100%報銷）。這種銜接，卻在相關招投標環節留下了問題。

　　 以江蘇省為例。目前基本藥物的配備使用只是在試點地區的基層醫療機構，而在省級平臺上實施的醫保藥品集中招標則是面向全省的大醫院。對于藥品生產企業來說，前者關系到未來在基層醫療機構的銷售，后者則意味著大醫院舉足輕重的市場份額，兩者皆不能放棄。

　　 這不僅直接增加了企業的銷售成本，也導致了同一個地區“一藥多價”的混亂局面，同一種藥至少有基層醫療機構和大醫院的兩種價格，在市場上還可能存在多個零售價。

　　 基本藥物的定義決定了其種類總是小于所有的醫保藥品，因此即使將來基本藥物的大醫院版公布，也不能完全取代醫保藥物目錄。而如果這兩種目錄藥品的招標采購不能并軌，將會浪費社會成本。

　　 上海市采取的對策是醫保目錄藥物一次招投標，多個定價。上海市物價局2009年10月中旬下發的12號文規定，對已在醫保目錄中招標采購中的基本藥物，醫療機構應按不高于國家公布的零售指導價格銷售，生產商向醫院的供應價格則統一按照此零售價格、再倒扣15%的加成率執行。

　　 上海較早地推行了全市統一平臺上的集中采購，這是該市能夠率先執行上述辦法的基礎。自2009年起，各地醫保目錄藥品的集中采購都逐漸統一到省級平臺上來，而國家也明確基本藥物以省為單位統一招標，這為簡化企業的銷售流程提供了有利條件。

　　 “應該實行所有藥物招投標的并軌”，江蘇省內的一家藥企負責招投標的人士稱，近兩個月連續準備上述兩場招標采購，筋疲力盡。但他同時表示，在基本藥物制度沒有全面推開的階段，這一做法還不現實。

　　 由于三級醫院目前還享有15%的藥品加成，他們和藥企之間普遍存在談判空間；而各家藥企面向基層醫療機構和三級醫院的銷售份額不同，在招投標中能夠承受的價格底線也很不一樣，因此其銷售策略也大相徑庭。

　　 雖然江蘇省規定，最終地區銷售價“就低不就高”，但由于事先不可能知道“基本標”和“省標”孰高孰低，企業決策的難度和風險不小。

　　 三級醫院執行時機

　　 2009年10月，國家發改委曾對307種國家基本藥物種的296種公布了零售指導價，規定各級各類醫療衛生機構銷售價格不得超過這一價格。但相當一部分國家零售指導價偏高。比如80萬單位青霉素注射劑，發改委公布零售指導價是0.92元/支，但許多藥店市場零售價只有0.4元。

　　 但是，此次江蘇省物價局規定，三級醫院給患者使用的基本藥物（包括307種國家基本藥和292種省增補藥），其價格為省基本藥物統一采購中標價格順加15%，稱為“中標零售價”。

　　 對大多數三級醫院來說，這個價格低于他們目前執行的價格。

　　 三級醫院采取的對策就是向生產企業轉嫁壓力。江蘇省醫藥商業協會負責人2月2日向本報證實，多個會員企業反映，三級醫院仍然要求和原來一樣多的“返點”。

　　 該負責人表示，江蘇省規定基本藥物的投標價不得高于以往歷次集中采購的最低供應價，企業的利潤空間已經收窄；為了保住三級醫院這一誘人市場，他們還必須進一步讓利。

　　 江蘇省衛生廳計財處的人士稱，基本藥物制度早晚要全面推開，江蘇省希望三級醫院能夠早日接軌。他同時承認，在公立醫院補償機制未曾建立的情況下，這么做確實有困難。

　　 以南京市為例，粗略估計，取消藥品加成率，南京全市的公立醫院補償需要80多億，僅一家鼓樓醫院就是5個億。目前南京市發改委、財政局、衛生局等正在對南京醫改方案作最后協商。

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