21世紀經濟報道記者 王世玲

　　基本醫藥制度帶來一輪大的洗牌行動。

　　本報記者從權威渠道獲悉，隨著基本藥物實施意見和目錄的公布，五個相關配套文件也在加緊制定中，包括國家基本藥物采購配送指導意見，國家基本藥物配備使用規定，國家基本藥物質量監督管理規定，國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，以及完善基本藥物國家儲備制度。

　　據悉，上述配套文件的出臺已有了時間表。其中，最早是8月底，包括基本藥物采購配送指導意見等；最晚是11月底，如國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集。

　　建立基本藥物制度，由于涉及目錄遴選、定價、生產、流通、醫院使用、醫保報銷等諸多環節，建立國家基本藥物制度，幾乎滲透到醫藥循環體的每一個細胞。而每一個細胞都會感到由此帶來的醫藥體系重構的震動(也許是緣于此，在官方承諾“四月底出臺目錄”后的四個月，該制度才正式啟動)。

　　基本藥物制度現在看來才起了個頭，這個制度最終都指向一個簡單的問題：如何將看病費用降下來？魔鬼細節都在配套政策中。

　　物流配送：沃爾瑪模式還是家樂福模式？

　　據本報記者從國家醫改協調小組有關知情人士處獲悉，除定價和醫保報銷政策安排外，基本制度的相關配套文件有5個。其中，作為基本藥物實施的關鍵性環節，采購流通領域的國家基本藥物采購配送指導意見將于8月底出臺。

　　“卡住了采購、流通，就部分解決了藥價虛高問題。”一名衛生部門專家對本報記者表示，基本藥物制度的初衷是通過統一招標采購、統一配送，減少中間環節即擠出流通費用，以達到降低藥價的效用。

　　盡管日前公布的基本藥物制度實施方案，已對采購招標和配送流通有了上述制度安排，但真正操作時，還需要回答一系列問題：基本藥物招標采購和現行各地藥品的掛網等采購是一個體系、平臺？還是單設？如何遴選配送商，是省級統一配送，還是市縣級？遴選過程如何避免地方保護主義？

　　業內人士對記者分析，目前醫藥物流模式有兩類，一個是沃爾瑪模式，又稱集中配送模式，利用物流中心配送；另一個是家樂福模式，主要由供應商負責配送。前者適合農村，后者適合城市。

　　“城市社區醫療機構好辦，但農村地區是軟肋。”國藥集團一名有關人士對本報記者分析，由于市場利益驅動，有規模的國內醫藥流通企業業務基本上集中在城市，農村市場基本上靠“二道手”轉送，很少直接配送衛生院。也就是說，現有醫藥流通企業的經營模式，還不能滿足“一腳通省”的能力。

　　顯然，基本藥物配送模式如果選擇“統一”，這意味著現有醫藥流通企業的物流模式調整，而調整不是短期能夠完成的。

　　“地市招標定配送，即確定配送企業的可能性比較大。”東部地區一名醫藥招標辦有關人士對記者稱，他們也在等待基本藥物采購流通領域的國家指導性意見。

　　藥物配備：有藥不用或者斷藥怎么辦？

　　在確定目錄、解決采購流通后，如何保證醫療機構使用基本藥物成為關鍵。如果醫療機構不用，該制度終將最終落空。為此，基本藥物的另一相關配套文件是，在9月底出臺國家基本藥物配備使用規定。

　　“醫療機構配備量是多少？會不會出現斷藥的可能性？”上述衛生部門專家稱，之前揚州市試點社區醫療機構藥品零差價，出現過類似情況。

　　另外，該配套文件還涉及一些問題的答案，如社區醫療機構使用基本藥物和非基本藥物，兩者有比例約束？城市大醫院實施基本藥物的比例是多少？

　　“社區臨床醫生用藥、診療習慣可能面臨著調整。”浙江臨安市衛生局副局長楊建林對記者分析，國家基本藥物目錄厘定307種，并規定社區醫療機構全部使用，但部分之前醫生習慣的藥品沒有納入，對此臨床醫生需要一段時間適應。

　　對此，醫療界專家對記者表示，對在社區能治療的常見病、多發病，應制訂、頒布具有一定強制性的標準治療指南，及藥品處方集，和基本藥物配合起來，使得診斷治療更規范，用藥更合理。

　　據本報記者獲悉，按政策規劃，國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集將于11月底出臺。“不一定是強制執行的，但至少在指導社區醫生用藥和診斷上，有更為統一詳盡的標準和指南，對于推行基本藥物的使用是有幫助的。”上述衛生部門專家表示。

　　除此，基本藥物制度配套文件還包括國家基本藥物質量監督管理規定，和完善基本藥物國家儲備制度。此兩項制度均在9月底見分曉。

　　誰來招標：有錢的還是沒錢的？

　　從實踐操作上看，落實基本藥物制度的政策目標還面臨著不小挑戰。

　　于明德對記者分析，盡管國家基本藥物目錄只有307種，但“種”外還有品規之分，如中藥類對癥“清熱瀉火”的黃連上清丸，就有三品，即顆粒、膠囊、片，再加上不同“劑型”，就能延伸出數十種藥品。

　　同時，還有《計劃生育避孕藥具政府采購目錄》(全部納入國家基本藥物目錄，并歸為一類“避孕藥”)的17種避孕藥。另外還有數百種中藥飲片。也就是說，在基層醫療機構使用的基本藥物產品種類達到1000多種。

　　“除了獨家產品，真正在醫療機構使用哪些藥品，還是得看招標結果。”上述東部地區醫藥招標辦有關人士稱。“一個藥品最終中標的仍是三四家的產品。”

　　顯然，建立基本藥物制度仍繞不開招標環節。“如果招標采購仍用現行模式，即招標只談價格，不談數量。仍會可能出現企業‘沒藥’，或者醫院說企業不給供藥的情況。”上述人士稱。

　　“招標采購要解決招標主體問題，可以是醫院，也可以是政府，但招標主體應該具有籌資功能。”人保部社會保障研究所助理研究員董朝暉對記者分析，如果沒有資金的招標主體，談下來的采購合同是“空”的。目前全民醫保已鋪開，但有基金支持的醫保卻很少能成為招標主體，“招標配套政策還有待進一步給出答案。”

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