本報記者 王世玲北京報道

　　在新醫(yī)改方案公布四個月后，國家基本藥物制度正式啟動。

　　8月18日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室組織召開電視電話會議，部署了國家基本藥物制度。據(jù)當(dāng)日通告顯示，該制度實(shí)施的標(biāo)志性政策已通過了國務(wù)院常委會審議，包括《關(guān)于建立國家基本藥物制度實(shí)施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》，和國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分《2009年版》)一起發(fā)布。

　　根據(jù)通告，國家基本藥物制度實(shí)施的步驟是，2009年每個省(區(qū)、市)在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和縣(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))實(shí)施基本藥物制度，包括實(shí)行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差率銷售。基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。到2011年，初步建立國家基本藥物制度；到2020年，全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度。

　　同時，該制度還包括一系列政策組合，如目錄遴選、生產(chǎn)供應(yīng)、定價、采購零差價、合理使用、醫(yī)保報銷、質(zhì)量安全監(jiān)管、績效評估等。

　　據(jù)本報記者從權(quán)威渠道獲悉，除了基本藥物目錄，基本藥物的定價、招標(biāo)采購、流通、報銷、零差價后的財政補(bǔ)助等若干配套政策，國家發(fā)改委、人保部和財政部分別在積極制定中，上述具體政策8月底均見分曉。

　　另悉，包括基本藥物處方集、質(zhì)量監(jiān)管在內(nèi)的5個基本藥物配套文件，有望在9月底出籠。

　　基本藥物目錄分為兩個版本

　　從當(dāng)日通告中看，令各界關(guān)注的基本藥物目錄，最終將分成兩個版本來實(shí)施，即分別適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如城市二、三級醫(yī)院)。

　　通告顯示，國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，包括化藥、中成藥共307個藥品品種。《國家基本藥物目錄(其他部分)》是目錄基層部分的擴(kuò)展，將配合公立醫(yī)院改革試點(diǎn)盡快制定出臺。

　　除了目錄，基本藥物如何定價為業(yè)界關(guān)注。當(dāng)日通告顯示，基本藥物將全部納入政府定價范圍，即實(shí)施統(tǒng)一定價制度。對業(yè)界“不同原材料、不同生產(chǎn)工藝和裝備，制定統(tǒng)一價格的合理性的質(zhì)疑”，當(dāng)日通告中并未給出答案。

　　據(jù)本報記者從知情人士處獲悉，定價制定者們對此也有所考慮，即針對基本藥物目錄中同類品種價格差異較大的情況，如外企原研藥和國產(chǎn)仿制藥，政策制定部門會研究確定相應(yīng)的定價政策。另悉，按政策規(guī)劃，國家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組將在8月底給基本藥物定出價格。

　　“實(shí)際運(yùn)行中，基本藥物真正的藥價是招標(biāo)價。”南方地區(qū)一位分管藥品招標(biāo)的發(fā)改委人士對記者分析，國家制定的是零售指導(dǎo)價，但招標(biāo)確定的采購價格才最終是本地區(qū)的基本藥物零售價格，“當(dāng)然，是在國家零售價格規(guī)定的幅度內(nèi)。”

　　據(jù)上述知情人士透露，按基本藥物政策要求，地方招標(biāo)價中要含配送費(fèi)用。

　　新醫(yī)改中基本藥物制度正式實(shí)施，真正的操作者在于地方。因?yàn)榛�本藥物的招�?biāo)價、招標(biāo)過程、配送都放在省級層面完成，而零差價帶來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入減少，對其補(bǔ)償?shù)呢?zé)任也落在地方財政肩上。

　　據(jù)悉，國家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組已對各地醫(yī)改辦提出一個時點(diǎn)要求，即在8月底完成以下方案制訂，包括確定實(shí)施基本藥物制度的試點(diǎn)單位，并進(jìn)行財政、藥品需求測算，制訂省級集中招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送的具體辦法等。

　　地方操作難題

　　除目錄和定價外，基本藥物制度的其他具體實(shí)施政策，都有待于地方給出方案。這對地方政策制定者們來說，是個不小的挑戰(zhàn)。

　　“實(shí)施基本藥物涉及到資金補(bǔ)助問題，種類越多地方財政壓力越大。”一位參與政策征求意見的地方衛(wèi)生人士對記者分析，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差價政策，必要涉及到財政補(bǔ)助問題，而30%試點(diǎn)先行也是囿于此。

　　根據(jù)《2007中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2007年我國已建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)約27069個，其中政府舉辦的有9650個。而同年份的衛(wèi)生院(包括街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)數(shù)量為40679個，其中政府舉辦的有39289個。

　　據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，相比大醫(yī)院可以多渠道收費(fèi)，如檢測費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)等，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入來源中，藥品收入的比例高達(dá)70%左右。如果實(shí)行藥品零差價，誰來彌補(bǔ)由此造成的醫(yī)院收入減少？

　　“我們正在核算30%試點(diǎn)單位所需要的資金補(bǔ)助金額。”江蘇省財政廳社保處副處長陳琪對記者表示，之前江蘇省個別市有過社區(qū)藥品零差價試點(diǎn)，但如果全省推開，財政壓力不小，江蘇省各地市財政能力不平衡。

　　從目前各地試點(diǎn)看，地方財政直接補(bǔ)助和醫(yī)保“埋單”是兩種彌補(bǔ)方式。如2007年，北京社區(qū)醫(yī)院實(shí)行普通藥物零差率，當(dāng)年政府拿出專項(xiàng)財政補(bǔ)貼3億元。

　　“醫(yī)保支付需要醫(yī)保部門的支持。目前來看，情況也不樂觀。”上海市長寧區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)有關(guān)人士對記者表示，如該區(qū)實(shí)施以醫(yī)保預(yù)付為基礎(chǔ)的收支兩條線試點(diǎn)，醫(yī)保部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和藥品部分進(jìn)行預(yù)撥款，而2007年全年，醫(yī)保有3000多萬的資金沒有到賬。

　　“醫(yī)保部門需要統(tǒng)籌基金收支平衡問題，在無法控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的情況下，很難全額埋單零差價造成的差額部分。”人保部一位醫(yī)保專家對記者表示。

　　除資金缺口，如何制定招標(biāo)程序也是個考驗(yàn)。

　　如基本藥物的招標(biāo)采購是單獨(dú)體系？還是和目前各地進(jìn)行的藥品掛網(wǎng)采購(即非基本藥物招標(biāo)體系)采用同一個平臺進(jìn)行？

　　“如果不按同一個體系進(jìn)行，極有可能出現(xiàn)同一個藥品出現(xiàn)不同價格的問題。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長于明德對記者分析。

　　“如果未來基本藥物目錄全部納入醫(yī)保目錄，可能這一問題就解決了。”于表示，假如是一個目錄，就沒必要分兩套體系招標(biāo)采購，但“要看三年試點(diǎn)的具體情況是什么樣”。

　　受基本藥物制度影響大的藥界也有自己的擔(dān)憂。

　　“以前我們可以挑配送商，未來可能我們要去求配送商了。”國內(nèi)一家大型藥物生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)營銷的人士擔(dān)心，基本藥物制度中規(guī)定，由政府統(tǒng)一指定該區(qū)域的藥品配送商，即醫(yī)藥流通企業(yè)，這種沒有選擇的選擇，導(dǎo)致在流通過程中，生產(chǎn)企業(yè)由之前的甲方變成了乙方。

　　但于明德提出，“減少流通環(huán)節(jié)不是關(guān)鍵，關(guān)鍵是減少流通費(fèi)用。”政府要將基本藥物招標(biāo)價格“定死”了(并包含配送費(fèi))，生產(chǎn)企業(yè)會自行選擇費(fèi)用低廉的配送商，無需政府直接干預(yù)配送環(huán)節(jié)。

　　相比最初政策，即基本藥物全國統(tǒng)一招標(biāo)，已調(diào)整為省級招標(biāo)。但“放到市縣層面招標(biāo)，也會出現(xiàn)地方保護(hù)主義，并且增加了企業(yè)的招標(biāo)成本”。于分析，無論放到哪個層面操作基本藥物的相關(guān)制度，關(guān)鍵是要真正做到方案細(xì)致和公平執(zhí)行。

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