記者 方華

　　

　　新一輪醫療衛生體制改革已經上路，新醫改必須直面的一個基本問題，即如何將有限的醫療衛生資源在社會成員之間予以分配，如何利用有限的財政投入來滿足無限的保障需求，引入商業保險這一市場機制來經辦基本醫療保險服務，成為新醫改方案對此難題的一大突破。

　　此前，經辦與基本醫療保險相配套的補充醫療保險服務，商業保險機構已經先行試水。在廣東省湛江市，政府自2007年起委托專業健康險公司配合基本醫療保險提供補充醫療保險和健康管理服務，迄今已經覆蓋到公務員、城鎮職工、城鎮居民及新農合領域。

　　2007年9月，在湛江市政府啟動的城鄉居民醫保一體化改革中，中國人民健康保險股份有限公司憑借產品精算、風險管控、理賠服務等專業優勢，為市政府提供了一整套經辦管理補充醫保服務的方案設計，包括醫療服務調查、醫療費用審核等內容。

　　2009年1月，湛江市實現新農合和城鎮居民醫療保險的并軌運行，將這一模式擴大到新農合領域，建立起以基本醫療為主、大額補助為輔的城鄉居民基本醫療保障體系，全市近80%人口被納入這一體系。

　　湛江市社會保險基金管理局副局長馮志強介紹稱，“根據醫療保險基金情況，我們按照‘繳費不提高、待遇不降低、服務上層次、管理上臺階’的基本原則，提取城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分的一定比例，用于購買專業健康險公司的大額醫療補助保險，使城鄉居民在繳費標準不變的情況下提高了保障限額，這既放大了基本醫療保險基金，也提高了參保人員的保障水平。”結果，這一做法使湛江市城鄉居民每人在每年繳納20元或50元基本醫療保險費的情況下，保障限額分別由原來1.5萬元提高到3.5萬元和6.5萬元，參保人員切切實實得到了實惠。

　　據統計，截至目前，人保健康在湛江為當地4.5萬公務員提供了醫療補助保險、為26萬企事業單位職工提供了大病救助保險、為563萬城鄉居民提供了基本醫療大額補助保險，服務人群合計達593.5萬人，覆蓋湛江市區及下轄5個縣市，占湛江全市745萬人口的80%，承擔醫療保障責任超過了1200億元。

　　“為減少政府管理成本，彌補經辦機構管理力量的不足，我們引入市場機制，與商業保險公司合作，借助其專業技術力量、管理經驗和網絡優勢，合署辦公，共同管理，實現了資源共享和優勢互補，有效整合了社會資源，降低行政管理成本，提高相關機構的管理服務水平，方便參保民眾就醫治療，有效控制了不合理的醫療行為，提高醫療保障體系的運行效率，實現參保人員、政府、醫院和保險公司的四方共贏。”馮志強說。

　　據介紹，在湛江市各級社保部門辦公大廳，人保健康均設立服務窗口，向參保人員提供基金征繳、憑證審核、費用報銷等項服務；由湛江市社保基金管理局設立的“12333”醫保咨詢熱線，6名工作人員來自人保健康，提供醫保政策的咨詢服務；在湛江市112家醫保定點醫院，人保健康派駐醫保專員組成醫療服務巡查隊，查訪參保人員就醫情況并審核醫療檔案，從事后費用審核轉變為主動的全程監控；人保健康與社保部門共同開發醫保信息管理系統，將醫保專員住院巡訪、病歷審核結果等信息導入系統，由保險公司專人分析評價并及時向定點醫療機構反饋，若發現掛床住院現象，公司將拒絕向醫院支付相關費用。

　　與此同時，人保健康聯手社保部門對定點醫院采取“總量控制、按月預付、年終結算”這一先預付、后審核的結算方式，每月按實際應支付賠付總額的80%左右預付給定點醫院，余下10%左右作為年終結算資金，10%左右作為審核資金，其中審核部分待賠付案件審核完畢后，根據審核結果多退少補。

　　“結果參保人員在出院結算時，只需向醫院支付本人承擔的醫療費用即可出院，大大簡化了理賠手續，避免之前憑就醫憑證層層審批、多次往返報銷的問題，為參保人員看病就醫帶來便利。”馮志強介紹說：“整個城鄉醫保工作啟動至今，廣東湛江初步實現了基本醫療和補充醫療無縫鏈接，做到對外‘一個窗口、一個平臺、一次結算’，真正實現政府與企業共同打造‘無縫化’管理服務。”

　　“基本醫療和補充醫療的風險管控手段和業務運作模式具有相似性。”人保健康廣東分公司社會保險補充業務部總經理葉立堅稱：“目前專業健康險公司在承辦補充醫療保險業務方面已經積累起一定經驗，搭建起專業化的風險管理平臺和服務團隊是這一試點的關鍵，專營此類業務，一方面可以克服短期行為，發揮保險機構的專業優勢，另一方面也可以防止此類業務成本在不同業務之間的轉移分攤，實現此類業務的真實核算，從而為政府和公司確定成本、厘定費率等方面提供依據，確保業務穩定運行，最終保護參保人的利益。”

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