馬曉華

　　

　　2008年， 備受關注的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》）的出臺，再次引發對新醫改方案的爭議，各方雖然各持己見，但是對于“政府主導”、“建立基本醫療衛生制度”的方向卻毫無爭議。

　　而已經進行了5年醫改的南京市衛生體系成為了日前關注的對象。“南京市在醫療保障體系建設上取得新突破，醫療改革取得新進展，惠民醫療取得群眾的高度認可。這些成績，是在國家沒有比較完整和清晰的政策出臺之前，率先探索出來的，包括醫改方案、城鄉醫療保險體系、惠民醫院和藥房托管在內，都是大膽改革的產物，走在全省和全國的前列，取得了較大的成功。”2007年12月6日，時任南京市委書記羅志軍在調研時如此表示。

　　日前，《第一財經日報》記者專門就南京醫改模式采訪了南京市衛生局局長陳天明以及相關專家，試圖勾勒出一塊中國醫改的“探路石”。但南京醫改模式能否在全國推行，陳天明自己卻認為，“這只是適合南京環境的改革”。

　　多層次保障體系

　　“全市現已形成由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療以及特別困難群體惠民醫療救助等構成的多層次的醫療保障體系。城鎮居民醫保主要包括三類人員：學生、兒童、老人和城鎮其他居民（無用人單位、無固定職業、無穩定收入的居民）。”陳天明表示。

　　早在2001年，南京市就建立了城鎮職工基本醫療保險制度。六年后，相繼制定出臺了《南京市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》、《南京市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》等文件，將包括學生兒童、老年居民、靈活就業人員等在內的城鎮居民納入基本醫療保險范疇。居民和學生兒童的籌資標準分別為450元、150元，參保居民在一個結算年度內發生的符合支付范圍的住院、門診大病和門診醫療費用累計支付限額為8萬元。確定了醫保首診的83家社區衛生服務定點機構，明確居民基本醫療實行社區首診及雙向轉診制。

　　而2008年8月，又制定出臺了《南京市城鎮社會基本醫療保險辦法》，增加了農民工大病醫療保險，至此，城鎮基本醫療保險制度覆蓋范圍擴大到城鎮各類人員。

　　陳天明告訴記者，2008年新農合人均籌資標準提高到150元以上，其中雨花臺區人均籌資標準達到235元，參合率100%。全市籌資總額達到3.35億元，與2007年相比增加了37%，“2006年起，市、區縣分兩年投入13億元，加強郊區縣醫院基本現代化建設和農村社區衛生服務機構建設”。

　　國家所公布的《征求意見稿》中，有這樣的一段話：“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。”而南京醫改模式無疑在很大程度上體現了這樣的思想。

　　“2009年應該能實實在在地推進全民醫保，特別是城鎮居民醫保，但是對于‘三無’人員的醫保，估計還不能全面推進。”中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬對《第一財經日報》記者表示，“2009年國家的經濟情況決定了這一年的財力問題，各地也會根據各地的財力量力而行。”

　　這就使醫改面臨一個挑戰，即如何很好地解決“收支”的問題。

　　基本用藥零差率銷售

　　“2008年，市、區兩級財政城市社區衛生服務專項經費預算分別達1500萬元、1億多元，與前年同期遞增分別為20%、15%。”陳天明表示。

　　2007年9月起，南京市社區衛生服務全面啟動了“收支兩條線預算管理、基本藥物零差率銷售”改革。社區衛生服務所有收入全部上繳財政專戶，職工工資和獎金由區衛生局和區財政局考核發放。確定了零差率銷售基本藥物的目錄，城區350種、農村180種。社區居民持居民健康卡購買《基本醫療用藥目錄》范圍內藥品，實行零差率銷售。

　　據陳天明介紹，2008年，南京市各區財政安排零差率藥品讓利專項補助經費預算約4230萬元。截止到2008年11月底，讓利近3325萬元。而據統計，2008年與改革前相比，零差率銷售的基本醫療用藥供應價格比改革前零售價格平均降低30%~40%；人均門診費用和平均處方值較改革前同比分別下降19%和21%，門診服務人次同比遞增28.96%。

　　“從根本上改變社區醫療衛生服務機構‘以藥養醫、以醫養防’的狀況，更好地為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。”陳天明表示。

　　目前，南京已建社區衛生服務機構880個，人口覆蓋率達100%，居民步行10~15分鐘就可到社區衛生服務中心（站）。陳天明說：“南京已基本形成了社區衛生服務機構與醫院和預防保健機構形成分工合理、協作密切的新型城市衛生服務體系，社區衛生服務工作取得了明顯成效。”

　　據了解，衛生部12月份組團去南京專門就南京的醫改經驗做了一番調研，該部的一位工作人員這樣表示：“南京的社區衛生是目前做得最好的。”

　　但是，對于政府全額撥款的社區衛生服務體系，也有專家認為，可能會導致醫療服務供給不足，醫療服務質量不高，醫生嚴重缺乏工作積極性。

　　“藥房托管”

　　在中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬看來，2009年改革的方向中先是藥的改革，目前醫療機構使用藥品是扭曲的。而“看病貴”問題的一個主要表現是藥費支出過高。從藥費支出占全社會醫療總支出的比重這個數字可以清楚地看出國內藥品使用所存在的問題。2006年國內該比重為47%，通過公立醫療機構銷售的藥品占了藥品零售總額的80%左右，因此所謂藥費支出過高問題實質是指由公立醫療機構銷售的藥品費用過高。

　　因此，藥品的改革是必須要走的一步。而在各方意見還在爭執是取消15%加成還是等額加價的時候，南京市已經開始了“藥房托管”。陳天明告訴《第一財經日報》記者：“南京率先在全市二、三級醫院推行‘藥房托管’，讓利患者1.1億元。”

　　“藥房托管”是由醫療機構通過契約的形式，將其藥房委托給具有較強經營管理能力并能夠承擔相應風險的相關機構有償經營或管理的一種經營活動，是實現醫藥分離的一種探索性嘗試。

　　早自2003年起，南京市在棲霞區和雨花臺區先后試行藥房托管改革工作，在試點總結經驗的基礎上，于2006年4月采取分類實施、分步推進的辦法，在全市156家二級及以下醫療機構全面推行了藥房托管工作。2008年起，全市9家三級醫院也正式實施“政府主導、集中托管、統一收支、全程監管”的藥品集中托管。

　　“托管以來藥品購銷16.74億元，直接讓利群眾1.13億元，其中2008年1~6月份，購銷藥品6.08億元，直接讓利群眾4348.1萬元。2007年，全市藥房托管的二級以下醫療機構用于惠民醫療補助、慈善門診、路倒救助及抵付患者欠費等公益性支出藥費178.9萬元。”陳天明告訴記者。

　　醫患糾紛調解

　　近年來，醫患關系一度出現了緊張。醫療信息的不對稱，導致出現了醫患糾紛，不僅僅是衛生行政管理部門、醫院、醫生頭疼的問題，亦是患者頭疼的問題。

　　2008年3月，南京市在鼓樓區、秦淮區、高淳縣試點實施醫療責任保險，建立醫患糾紛人民調解委員會。而醫患糾紛調委會主任由司法局分管調解工作的副局長擔任，副主任由衛生局、公安局分管領導擔任，委員由本地區具有法學、醫學專長的人大代表、政協委員和其他知名人士擔任。

　　“根據需要聘任2名以上專職調解員，并將轄區內優秀調解員聘任為兼職調解員，如鼓樓區醫患糾紛調委會現有4名專職調解員，一名懂法，一名懂醫，一名懂調解，一名是法律專業畢業、能夠熟練操作現代辦公設備的文秘人員，在調解工作中形成‘專業互補、技能互助’的團隊優勢。”陳天明表示。

　　據介紹，2008年1~10月份，南京市人民調解組織共接待群眾來訪來電486批次、1000多人次，受理醫患糾紛314件，調解成功306件。調解未成功的8件糾紛都已進入鑒定和司法程序，沒有一起發生突出問題。

　　“醫患糾紛之所以不斷出現，一個重要的原因，就是當事人對原有的糾紛解決渠道，或者缺少信任，或者感到成本太高，不愿選擇現有渠道通過正常途徑解決糾紛，使糾紛大量涌向制度外，從而使對抗性不斷提高，矛盾不斷激化。而人民調解組織的介入，使當事人在現有解決途徑外多了一種選擇。同時，人民調解與醫患雙方都沒有利害關系，通過調解達成的協議具有法律效力，具有較強的公信力；調解方式簡便易行、成本低。”陳天明表示。