特約評論員 顧昕

　　"以藥養醫"幾乎成了過街老鼠。終結"以藥養醫"，已經成為醫療體制改革的目標之一。問題在于誰是"終結者"?

　　"以藥養醫"現象的存在，絕不能歸結為醫生的黑心，而是不當的制度。在我國，很多人把醫療衛生事業的社會公益性錯誤地理解為醫療機構的社會公益性。政府希望醫療機構維持"低價運行"，對醫療服務價格施加管制。于是，醫護人員無法通過醫療服務的正常提供保障其收入。

　　既然不能靠醫術體面地生存，于是，"以藥養醫"應運而生。正式的游戲規則僅僅管制醫療機構藥品出售的利潤率，即15%的差價。由此，醫療機構顯然沒有任何動力去關注藥品的性價比。采購價越高，醫療機構的利潤更高。與此同時，醫療機構對于質次價高的藥品，也不會全力抵制。由此，那些缺乏品牌、質量低劣、毫無創新的醫藥小企業才能生存。一些醫藥生產和銷售公司通過回扣的方式，把質次價高的藥品推銷到醫療機構。為了與之競爭，那些注重創新、注重質量、注重品牌的醫藥生產和銷售公司，也不得不加入到所謂"商業賄賂"的行列之中。

　　如何根除"以藥養醫"之害呢?"收支兩條線"是目前各級衛生行政部門最為青睞的一種改革措施。依照這種思路，醫療機構依然可以出售藥品，也可以通過提供服務來收費，但所得收入必須全額上繳，然后再由衛生行政主管機構下撥下來。依照這一思路，"以藥養醫"將會得到根治。但是，如果收入同其業務量(其中包括買藥量和金額)不掛鉤，醫療機構就喪失了增加業務量的積極性。上班可以看報紙了。

　　"以藥養醫"是醫療機構行政化管理體制造成的惡果之一，靠行政手段來終結這一現象無異于緣木求魚。正確的辦法是以全民醫保為杠桿，通過付費機制的改革來終結"以藥養醫"。全民醫保的實現可以將民眾看病治病的錢匯集到醫保機構;付費機制的改革可以讓醫保機構發揮團購的作用，促使醫療機構關注診療和用藥方案的性價比。唯此，它們才會自覺自愿、自然而然、積極主動地采購并且使用療效相對較高、價格相對便宜的藥品。

　　具體而言，對普通門診服務，醫保機構可以實施開放式的守門人制度，即定點普通門診制度，然而根據各醫療機構吸引了多少參保者來定點來付費，也就是所謂的"按人頭付費"。

　　首診醫療機構在一定期限內所收到的人頭費總額是固定的。為了使自己的收入增加，這些機構自然會設法節省費用，當然不會故意購買質次價高的藥品。它們可以自主決定這筆人頭費的使用方向，因此其大頭自然會用于提高其王牌醫護人員的工資，以獎勵他們更多地吸引參保者。"以藥養醫"的現象將自然終結，藥品商業賄賂的土壤將徹底流失。

　　大病診療機構必須從門診首診機構那里競爭轉診病人。醫保機構對此可實行總額預付或者按病種付費。按病種付費在細節上比按人頭付費復雜一些，但其根本原則還是控制醫療費用的總額，鼓勵醫療機構盡可能采取合理的診療方案，從而減少成本。在這樣的游戲規則下，醫療機構當然沒有必要"以藥養醫"。

　　可以說，終結"以藥養醫"，完全沒有必要也根本不能指望回歸計劃體制。實際上，實現全民醫保，改善醫療服務的購買，推進醫療服務走向有管理的競爭，可以自然而然地終結"以藥養醫"。