特約評論員 顧昕（北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授）

　　"以藥養(yǎng)醫(yī)"幾乎成了過街老鼠。終結(jié)"以藥養(yǎng)醫(yī)"，已經(jīng)成為醫(yī)療體制改革的目標(biāo)之一。問題在于誰是"終結(jié)者"?

　　"以藥養(yǎng)醫(yī)"現(xiàn)象的存在，絕不能歸結(jié)為醫(yī)生的黑心，而是不當(dāng)?shù)闹贫�。在我國，很多人把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性錯誤地理解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會公益性。政府希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持"低價運行"，對醫(yī)療服務(wù)價格施加管制。于是，醫(yī)護(hù)人員無法通過醫(yī)療服務(wù)的正常提供保障其收入。

　　既然不能靠醫(yī)術(shù)體面地生存，于是，"以藥養(yǎng)醫(yī)"應(yīng)運而生。正式的游戲規(guī)則僅僅管制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品出售的利潤率，即15%的差價。由此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然沒有任何動力去關(guān)注藥品的性價比。采購價越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤更高。與此同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于質(zhì)次價高的藥品，也不會全力抵制。由此，那些缺乏品牌、質(zhì)量低劣、毫無創(chuàng)新的醫(yī)藥小企業(yè)才能生存。一些醫(yī)藥生產(chǎn)和銷售公司通過回扣的方式，把質(zhì)次價高的藥品推銷到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為了與之競爭，那些注重創(chuàng)新、注重質(zhì)量、注重品牌的醫(yī)藥生產(chǎn)和銷售公司，也不得不加入到所謂"商業(yè)賄賂"的行列之中。

　　如何根除"以藥養(yǎng)醫(yī)"之害呢?"收支兩條線"是目前各級衛(wèi)生行政部門最為青睞的一種改革措施。依照這種思路，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然可以出售藥品，也可以通過提供服務(wù)來收費，但所得收入必須全額上繳，然后再由衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)下?lián)芟聛怼Ｒ勒者@一思路，"以藥養(yǎng)醫(yī)"將會得到根治。但是，如果收入同其業(yè)務(wù)量(其中包括買藥量和金額)不掛鉤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就喪失了增加業(yè)務(wù)量的積極性。上班可以看報紙了。

　　"以藥養(yǎng)醫(yī)"是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政化管理體制造成的惡果之一，靠行政手段來終結(jié)這一現(xiàn)象無異于緣木求魚。正確的辦法是以全民醫(yī)保為杠桿，通過付費機(jī)制的改革來終結(jié)"以藥養(yǎng)醫(yī)"。全民醫(yī)保的實現(xiàn)可以將民眾看病治病的錢匯集到醫(yī)保機(jī)構(gòu);付費機(jī)制的改革可以讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮團(tuán)購的作用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注診療和用藥方案的性價比。唯此，它們才會自覺自愿、自然而然、積極主動地采購并且使用療效相對較高、價格相對便宜的藥品。

　　具體而言，對普通門診服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以實施開放式的守門人制度，即定點普通門診制度，然而根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引了多少參保者來定點來付費，也就是所謂的"按人頭付費"。

　　首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定期限內(nèi)所收到的人頭費總額是固定的。為了使自己的收入增加，這些機(jī)構(gòu)自然會設(shè)法節(jié)省費用，當(dāng)然不會故意購買質(zhì)次價高的藥品。它們可以自主決定這筆人頭費的使用方向，因此其大頭自然會用于提高其王牌醫(yī)護(hù)人員的工資，以獎勵他們更多地吸引參保者。"以藥養(yǎng)醫(yī)"的現(xiàn)象將自然終結(jié)，藥品商業(yè)賄賂的土壤將徹底流失。

　　大病診療機(jī)構(gòu)必須從門診首診機(jī)構(gòu)那里競爭轉(zhuǎn)診病人。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對此可實行總額預(yù)付或者按病種付費。按病種付費在細(xì)節(jié)上比按人頭付費復(fù)雜一些，但其根本原則還是控制醫(yī)療費用的總額，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能采取合理的診療方案，從而減少成本。在這樣的游戲規(guī)則下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然沒有必要"以藥養(yǎng)醫(yī)"。

　　可以說，終結(jié)"以藥養(yǎng)醫(yī)"，完全沒有必要也根本不能指望回歸計劃體制。實際上，實現(xiàn)全民醫(yī)保，改善醫(yī)療服務(wù)的購買，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)走向有管理的競爭，可以自然而然地終結(jié)"以藥養(yǎng)醫(yī)"。