特約評(píng)論員 顧昕

　　在新醫(yī)改的方案中，"收支兩條線"可謂是一個(gè)最最重要的關(guān)鍵詞。"收支兩條線"有兩種:一是全額的，二是差額的。"全額收支兩條線"，是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入全部上繳政府，其支出全部由政府下?lián)?"差額收支兩條線"，是指政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行核定收支、以收定支、超收上繳、差額補(bǔ)助的財(cái)務(wù)管理方式。目前，有關(guān)部門主張?jiān)诔青l(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中實(shí)行"全額收支兩條線"，而在其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)行"差額收支兩條線"。

　　無論是全額還是差額，收支兩條線意味著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支完全由政府掌控。不僅僅是財(cái)權(quán)，這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購醫(yī)療設(shè)備和藥品的權(quán)力，也都回收到衛(wèi)生行政部門。加上一直掌控在政府手中的人事權(quán)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人財(cái)物三項(xiàng)大權(quán)全部由政府掌控。

　　于是，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主化將中止。公立醫(yī)院固然沒有任何動(dòng)力誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)，但它們是否有足夠動(dòng)力為民眾提供良好服務(wù)，是否有積極性來改善服務(wù)，都成問題了。既然辛辛苦苦收來的錢都要上繳，能分下來多少錢取決于政府的好惡，那么最保險(xiǎn)的策略就是不好不壞，甘居中游。

　　為了應(yīng)對(duì)這種情況，政府必須想其它辦法來激勵(lì)它們，設(shè)定很多評(píng)價(jià)指標(biāo)，請(qǐng)很多人(包括政府官員)進(jìn)行評(píng)估。這樣的體制如果要運(yùn)轉(zhuǎn)良好，必須要滿足以下四點(diǎn)要求:首先，評(píng)價(jià)體系高度完善。但實(shí)際上，管理者面對(duì)不同科室時(shí)，要想設(shè)計(jì)出此種評(píng)價(jià)體系，也是困難重重。其次，政府高度靈活應(yīng)變。這樣的游戲一旦玩起來，顯然會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)院管理人員盯著評(píng)估者，盯著政府的指揮棒。但是，民眾的需要是多種多樣的，而政府的指揮棒顯然很難及時(shí)地、靈活地、因地制宜地把民眾千變?nèi)f化的需要納入其中;多數(shù)情形下還只能一刀切或者幾刀切。第三，政府監(jiān)管動(dòng)力十足。這一游戲還要保證評(píng)價(jià)者、監(jiān)督者們天天要睜大眼睛。如何保證評(píng)審者有足夠的動(dòng)力來評(píng)審下屬機(jī)構(gòu)呢?最后，還需要政府監(jiān)管手段完備。

　　這四條能滿足一條都不容易，全部滿足幾乎是不可能的。況且，我們這里依然假定行政管理者及其選定的評(píng)審者全都是廉潔公正之士。但是，這無疑賦予了政府官員及其選定的評(píng)審者以極大的權(quán)力，也就無疑給他們帶來了極多危險(xiǎn)的誘惑。這樣的理念與措施，恰恰就是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的特征。

　　總而言之，"差額收支兩條線"完全是不現(xiàn)實(shí)的，也沒必要。如果實(shí)施，至少會(huì)導(dǎo)致四大嚴(yán)重后果:第一，核定收支無可能。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多，類型多樣，政府機(jī)構(gòu)整天對(duì)它們進(jìn)行核定收支，根本就毫無現(xiàn)實(shí)可能性。第二，成本控制無動(dòng)力。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)永遠(yuǎn)比政府掌握更多關(guān)于醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療器械、藥品和患者的信息，因此"合理的成本"會(huì)越來越高。第三，服務(wù)改善不積極。反正超收要上繳、差額有補(bǔ)貼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)旱澇保收，也就完全沒有多大的積極性來改善服務(wù)、提高醫(yī)術(shù)、追求創(chuàng)新。第四，發(fā)展壯大受限制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)即使有心要發(fā)展壯大，例如樹立品牌、發(fā)展連鎖、進(jìn)入社區(qū)、建立集團(tuán)等，也都要受制于衛(wèi)生部門的審批。

　　據(jù)了解，這樣的"改革"思路，只有那些運(yùn)營境況不佳的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)歡迎這樣的"改革";另一方面，許多地方衛(wèi)生行政部門也心存疑慮，"差額補(bǔ)助"這一條就沒法辦。年初造預(yù)算的時(shí)候，衛(wèi)生局的干部怎么知道年底會(huì)有多少差額呢?

　　更多精彩評(píng)論，更多傳媒視點(diǎn)，更多傳媒人風(fēng)采，盡在新浪財(cái)經(jīng)新評(píng)談欄目，歡迎訪問新浪財(cái)經(jīng)新評(píng)談欄目。