楊仕省

　　 盡管猶抱琵琶半遮面，但新醫(yī)改前行的腳步聲依舊清晰。

　　 3月4日，眾多記者圍堵采訪全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部長陳竺，求證醫(yī)改方案上會事宜。“醫(yī)改方案本身是個非常敏感的話題。”陳竺如是作答，醫(yī)改方案不會上會，兩會重點還是國家機(jī)構(gòu)和政協(xié)的換屆。

　　 “醫(yī)改方案只是階段性指導(dǎo)意見和配套政策。”陳竺強(qiáng)調(diào)說，醫(yī)改已經(jīng)開始了。比如，新農(nóng)合、全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的試點。在陳竺看來，醫(yī)改只能是個逐步解決的過程。

　　 醫(yī)改方案的“非常敏感”之處何在呢？3月6日、7日，《華夏時報》記者采訪了參與醫(yī)改的數(shù)位專家，揭開了部委間關(guān)于醫(yī)改新方案的博弈面紗。

　　博弈至今未果

　　 醫(yī)改就是一場多部委間的博弈戰(zhàn)。

　　 對新醫(yī)改方案尖銳的批評至今不絕于耳。有專家指出，已經(jīng)出爐的新醫(yī)改總體方案，可能是“幾個方案七拼八湊的捏合”。

　　 “國家已經(jīng)表示，新醫(yī)改需要試點。”7日，第七套醫(yī)改方案主筆顧昕直言，不論關(guān)于醫(yī)療服務(wù)體系的改革方向如何有分歧，但是“補(bǔ)需方”的思路已成為現(xiàn)行的政策和制度了。

　　 明顯的實證是，政府財政將從2008年起，將農(nóng)村新型合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的最低參保補(bǔ)貼水平，從每人40元增加到80元。顧昕稱這是典型的“補(bǔ)需方”（見本報曾報道的《新醫(yī)改方案明確補(bǔ)需方原則》）。

　　 2006年，4家核心部委各自起草了一套醫(yī)改方案，但歷經(jīng)了3個月之久的討論，其結(jié)果并未達(dá)成一致。

　　 在此背景下，當(dāng)年9月，由發(fā)改委、衛(wèi)生部牽頭、11家國家部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立，全面啟動擬訂新醫(yī)改方案。

　　 其實，這些部委里，核心的就4家，分別是發(fā)改委、衛(wèi)生部、勞動與社會保障部和財政部。

　　 據(jù)了解，每家部委都拿出了一套方案，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組也經(jīng)常在一起開會，但每家部委的觀點很難達(dá)到一致。

　　 這導(dǎo)致核心部委之間的博弈。

　　 有報道稱，衛(wèi)生部傾斜于“補(bǔ)供方”(補(bǔ)醫(yī)院)，勞動與社會保障部傾斜于“補(bǔ)需方”(補(bǔ)患者)。4核心部委無法取得統(tǒng)一意見，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托6家國內(nèi)外機(jī)構(gòu)進(jìn)行新醫(yī)改方案的設(shè)計，繼而增至9家。

　　 去年6月，清華大學(xué)聯(lián)合哈佛大學(xué)完成第九套醫(yī)改方案。據(jù)悉，清華的方案和第八套人大方案一樣，都是自行研究提交的，而前7套方案則受國家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的委托。

　　 1月17日，陳竺宣布新醫(yī)改方案成型，估計3月全國兩會后向社會公布。但消息人士稱，在“醫(yī)改大體方案”成型的背后，幾大部委之間的博弈仍未平靜。

　　 專家直言，博弈尚未結(jié)束，或許這是新醫(yī)改方案拖延發(fā)布的原委。

　　醫(yī)改路徑之爭

　　　 在過去相當(dāng)長一段時間內(nèi)，醫(yī)改方向主要存在“政府主導(dǎo)”與“市場化”方向之爭。記者獲悉，在所有的方案之中，醫(yī)改路徑之爭尤其激烈。

　　 前不久，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安表示，醫(yī)改方案還在繼續(xù)征求各方的意見。“在醫(yī)改這個重大民生問題上，衛(wèi)生部的態(tài)度是嚴(yán)謹(jǐn)而富有耐性的。”哈佛大學(xué)研究中國衛(wèi)生問題的一位學(xué)者如此評價。

　　 這幾年來，醫(yī)改方案出臺時間表多次被延遲。事實上，在新醫(yī)改的呼聲中，各種意見和建議成為醫(yī)改方案制定者的重要參考。

　　 早在1997年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確的“三醫(yī)聯(lián)動”改革，被視為是“吹響了中國新醫(yī)改進(jìn)程的號角”。在此期間，地方性醫(yī)改試點此起彼伏。

　　 從1997年到2005年之間，上演了一場持久的醫(yī)改“政府主導(dǎo)與市場化”的爭論。當(dāng)初的計劃是，在2007年“十七大”之前上報國務(wù)院，形成初步改革方案。

　　 這兩年來，民眾對醫(yī)改的關(guān)注超越了以往任何一個時期。其中，北師大、人大和清華的學(xué)者們，更是暗中較勁。

　　 首先是北師大的方案在6套計劃內(nèi)方案上交之前正式面世，當(dāng)時主要制定者之一的顧昕教授，表達(dá)了實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的設(shè)想，極力提倡“補(bǔ)需方”。

　　 人大則專門成立了“中國人民大學(xué)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革與發(fā)展研究中心”，由長期從事醫(yī)療保險研究的王虎峰教授掛帥，其方案為“第八套”，主張“補(bǔ)供方”。

　　 “第九套”方案主要制定者之一的清華大學(xué)劉遠(yuǎn)立教授，其注重對醫(yī)療保障制度的建立和完善。

　　 于是，政府的投入是補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方，成為爭論的焦點之一。今年兩會上，陳竺依然堅稱，既補(bǔ)供方，又補(bǔ)需方，是一個比較合理的體制。

　　 值得關(guān)注的是，直到去年11月底，對醫(yī)改方案而言，從來都不乏學(xué)者的智慧，但醫(yī)院和藥企幾乎集體失聲。“如此多的醫(yī)療改革方案中，沒有一部是出自于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部。”中國工程院院士秦伯益如是感慨。

　　 而此時，醫(yī)改9套方案已上報國務(wù)院常務(wù)會議討論。

　　今年醫(yī)改試點

　　 1月7日，在2008年全國衛(wèi)生工作會議上，陳竺在其工作報告中稱，2008年將穩(wěn)步實施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主要任務(wù)是選擇部分地區(qū)，圍繞改革重點內(nèi)容開展試點。這是官方首次提出醫(yī)改實施方案步驟。

　　 此前，中國在79個城市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。

　　 陳竺稱，改革指導(dǎo)意見和配套文件已基本形成，但還要進(jìn)一步征求各方面意見。不過，陳竺并沒有進(jìn)一步闡述如何選擇試點城市。“試點地區(qū)的選擇，當(dāng)然會成為關(guān)注點。”中山大學(xué)葉煜榮教授說。

　　 一直以來，全國一些城市的零星試點從未停止過。兩年前，上海松江醫(yī)改被廣為贊譽(yù)，更早時候的宿遷、菏澤等醫(yī)院股權(quán)出讓模式至今還讓業(yè)界爭論。最近廣州珠江、江西九江和江蘇鎮(zhèn)江，也依然被視為探索醫(yī)保的試點城市。

　　 中山大學(xué)公共事業(yè)管理系教師黃存瑞認(rèn)為，選擇哪個城市作為試點，需要作出評估，因為試點不排除失敗的可能。

　　 黃存瑞的觀點是，試點城市應(yīng)該在不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)分別選擇，保證試點的經(jīng)驗都有代表性。這與北大教授顧昕的觀點相同。顧昕說，如果能在不同的地區(qū)，選擇不同的配套方案試點，結(jié)果很有意思。

　　 有反對者提出，新醫(yī)改方案沒有理由在試點的時候還要分開進(jìn)行。據(jù)了解，新醫(yī)改方案包含了公共衛(wèi)生體系構(gòu)建、醫(yī)療保障水平、藥品供應(yīng)體系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革等眾多相互聯(lián)系的問題。

　　 顯然，新的醫(yī)改方案的“含金量”很高。不過，國家發(fā)改委經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展研究所副所長楊宜勇認(rèn)為，這至少要增加上千億元的財政投入。

　　 這與國家對醫(yī)改的投入尚有差距。據(jù)記者了解，在衛(wèi)生事業(yè)方面，今年中央財政將安排823億元，較上年增加165億元，重點向農(nóng)村和基層傾斜。這已被寫入了政府工作報告。