毋庸置疑，沖刺期的醫(yī)改仍是“兩會(huì)”的焦點(diǎn)議題。去年年底，在十屆全國(guó)人大常委會(huì)第三十一次會(huì)議上，新醫(yī)改首次揭開(kāi)了面紗。盡管這份“框架”性的方案已經(jīng)明確了新醫(yī)改的基本原則、基本思路、總體目標(biāo)，但一些關(guān)鍵性問(wèn)題仍語(yǔ)焉不詳。其中，一個(gè)核心議題——十七大報(bào)告中提出的四個(gè)分開(kāi)，“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)”，將以何種模式展開(kāi)，還未有明確答案。此前衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺曾透露，萬(wàn)眾矚目的新醫(yī)改總體方案預(yù)計(jì)會(huì)在3月“兩會(huì)”后公布。那么，在“兩會(huì)”這個(gè)公眾民主參與的盛會(huì)期，一切留存懸疑的問(wèn)題，會(huì)被推向討論的高潮。兩會(huì)醫(yī)改倒計(jì)時(shí)兩會(huì)預(yù)熱期調(diào)查顯示，在眾多熱點(diǎn)議題中，醫(yī)改話(huà)題排在前位。根據(jù)新華網(wǎng)2008全國(guó)“兩會(huì)”大型專(zhuān)題調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截止到2月26日14時(shí)，已有數(shù)十萬(wàn)網(wǎng)民參與此次調(diào)查活動(dòng)，8．85％的網(wǎng)民認(rèn)為應(yīng)在今年的“兩會(huì)”上重點(diǎn)討論解決“醫(yī)藥衛(wèi)生”問(wèn)題，和“社會(huì)保障”話(huà)題一樣引人注意。醫(yī)改是一個(gè)涉及面廣泛的領(lǐng)域，哪些議題會(huì)成為“兩會(huì)”討論焦點(diǎn)？采訪中，專(zhuān)家們表示，在具體政策尚未清晰之前，可以預(yù)計(jì)，在今年“兩會(huì)”期間，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域依然會(huì)沿著存疑的問(wèn)題展開(kāi)。首先，公立醫(yī)院如何恢復(fù)“公益性”？公立醫(yī)院的改革路徑怎樣勾畫(huà)？目前，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”已達(dá)成共識(shí)，但取消后，公立醫(yī)院靠什么來(lái)保證其運(yùn)行？只有在補(bǔ)償機(jī)制明確下，才能去構(gòu)建嶄新的公立醫(yī)院運(yùn)作方式，去破解長(zhǎng)期困擾的低效率難題。其次，圍繞“藥”的話(huà)題依然會(huì)是討論中心。如藥品監(jiān)管機(jī)制該如何構(gòu)建？如何解決藥價(jià)虛高？衛(wèi)生部對(duì)于解決這一問(wèn)題的思路是，建立國(guó)家基本藥物制度。如何構(gòu)建這一制度，對(duì)于“醫(yī)藥衛(wèi)生界”兩會(huì)委員代表可能是比較擅長(zhǎng)的話(huà)題。本報(bào)記者獲悉，以“醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)分子”為主的農(nóng)工民主黨派，將在今年全國(guó)政協(xié)提交一份相關(guān)領(lǐng)域的提案——《關(guān)于建立我國(guó)基本藥物制度，加強(qiáng)藥品安全性監(jiān)管的建議》，對(duì)建立國(guó)家藥物制度進(jìn)行了全方位的政策建言。此外，醫(yī)保制度完善也會(huì)是一個(gè)重要看點(diǎn)。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)“擴(kuò)面”，和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)啟動(dòng)，更多的民眾直接與“醫(yī)保”建立了聯(lián)系。可以預(yù)見(jiàn)，而與之相關(guān)的話(huà)題從制度層面建設(shè)到技術(shù)層面，如如何提高報(bào)銷(xiāo)范圍、如何解決異地就醫(yī)等，都會(huì)形成討論高潮。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如何真正擔(dān)起重任，也將是政策研究者和公眾關(guān)心的話(huà)題。事實(shí)上，一邊是大醫(yī)院人滿(mǎn)為患；一邊是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)可羅雀，人才匱乏、設(shè)備落后。“社區(qū)首診制”從呼吁到現(xiàn)在，兩年間仍未見(jiàn)實(shí)效。此外，衛(wèi)生大部門(mén)制或?qū)�憑借“機(jī)構(gòu)調(diào)整”的契機(jī)，再次成為“兩會(huì)”期間惹眼的話(huà)題。破局點(diǎn)：如何四分開(kāi)？醫(yī)改作為系統(tǒng)工程，需要對(duì)上述諸多問(wèn)題給出答案。但從醫(yī)改方案核心破局點(diǎn)而言，專(zhuān)家們認(rèn)為，明晰如何四個(gè)分開(kāi)，即管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)，是為關(guān)鍵。“四分開(kāi)的內(nèi)涵是需要深入研究的。”作為衛(wèi)生部醫(yī)政司前司長(zhǎng)、全國(guó)政協(xié)委員吳明江表示會(huì)關(guān)注這方面的提案。十七大報(bào)告和在人大常委會(huì)亮相的醫(yī)改框架中，都明確提出要實(shí)行四個(gè)分開(kāi)。但如何深入推進(jìn)，目前還未見(jiàn)詳盡方案。在醫(yī)改專(zhuān)家眼中，四個(gè)分開(kāi)中最難的是如何“管辦分開(kāi)”和“醫(yī)藥分開(kāi)”。對(duì)此，醫(yī)療界和專(zhuān)家們還存在著爭(zhēng)議。“管辦分開(kāi)”在于“厘清”衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院之間關(guān)系、權(quán)責(zé)，在實(shí)踐中，已有不同的模式。如“無(wú)錫模式”和“海淀模式”，都是在衛(wèi)生局外單獨(dú)成立一個(gè)醫(yī)院管理部門(mén)。而“濰坊模式”是在衛(wèi)生局內(nèi)部成立專(zhuān)門(mén)管理醫(yī)院的處室，并在其內(nèi)部新設(shè)監(jiān)督醫(yī)院的處室，形成內(nèi)部“管辦分離”。這些都和上海的“申康模式”不同。該模式的特點(diǎn)是，成立了一個(gè)類(lèi)似“醫(yī)療國(guó)資委”醫(yī)院管理中心。湖北省新華醫(yī)院副院長(zhǎng)全曉明認(rèn)為，“管辦分開(kāi)”重點(diǎn)不在于形式，而在于責(zé)和利的明確和分開(kāi)。不能簡(jiǎn)單認(rèn)為是公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制，醫(yī)院不再屬于衛(wèi)生廳局了。而“分開(kāi)”的本質(zhì)在于監(jiān)管者和醫(yī)院的責(zé)權(quán)利劃分清楚。“醫(yī)藥分開(kāi)”爭(zhēng)議更大相比“管辦”，破解醫(yī)藥利益鏈條的“醫(yī)藥分開(kāi)”如何操作，爭(zhēng)議更大。對(duì)此，現(xiàn)階段主流的解決思路是，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，對(duì)醫(yī)院實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”。但并未達(dá)成共識(shí)。“只是權(quán)宜之計(jì)，不見(jiàn)得是長(zhǎng)效的剛性的機(jī)制。”年初，全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議分組討論時(shí)，濟(jì)南市衛(wèi)生局局長(zhǎng)賈堂宏提出不同看法，并提出疑問(wèn)：“推行藥品零差價(jià)，政府補(bǔ)差價(jià)，那么藥品出廠價(jià)虛高怎么控制？”“醫(yī)藥分開(kāi)如果沒(méi)有解決好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)將是摧毀性的打擊。”北京大學(xué)中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩表示，切斷了“藥補(bǔ)醫(yī)”的鏈條，要么國(guó)家把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開(kāi)，要么財(cái)政把這15％的藥品加價(jià)收入全部包干給醫(yī)院，“但現(xiàn)在縣級(jí)財(cái)政一般都比較困難，指望財(cái)政補(bǔ)貼最終可能會(huì)失望。”劉更擔(dān)心分開(kāi)后的財(cái)政“兜底”能力。除理論討論，地方自發(fā)進(jìn)行的“醫(yī)藥分開(kāi)”試驗(yàn)，也存在不同看法。如日前被衛(wèi)生部高層官員高度評(píng)價(jià)的“蕪湖模式”。新年伊始，安徽省蕪湖市政府宣布醞釀已久的“醫(yī)藥分開(kāi)”改革模式，即成立全國(guó)首家藥品管理中心和調(diào)配中心，該中心制定出全市基本用藥目錄，在網(wǎng)上招標(biāo)、采購(gòu)各醫(yī)院所用藥品，配送各個(gè)醫(yī)院。衛(wèi)生部門(mén)對(duì)此探索表示肯定，“蕪湖綜合了各地的經(jīng)驗(yàn)，成立了專(zhuān)門(mén)的管理中心，將藥房人員人事、工資關(guān)系劃轉(zhuǎn)藥管中心，醫(yī)與藥實(shí)現(xiàn)了真正分開(kāi)”。“權(quán)力集中到一個(gè)政府部門(mén)，更容易出現(xiàn)腐敗空間。”一位長(zhǎng)期觀察地方醫(yī)改的專(zhuān)家擔(dān)心該藥管中心會(huì)變成一個(gè)新的壟斷機(jī)構(gòu)，同時(shí)，對(duì)于“為了有效監(jiān)管藥管中心，蕪湖專(zhuān)門(mén)成立了監(jiān)督機(jī)構(gòu)”，他亦表示“又增加了行政成本”。“四個(gè)分開(kāi)是涉及醫(yī)藥關(guān)系調(diào)整、部門(mén)利益調(diào)整的難點(diǎn)，也是醫(yī)改整體突破的關(guān)鍵點(diǎn)。”上述專(zhuān)家表示。[][41]