方華

　　商業健康險的發展方向，2008年全國保險工作會議已經明確，保險公司要發揮自身專業化優勢，積極參與社會保障體系建設。

　　根據監管層的思路，2008年，健康險發展需要立足于滿足基本社會保障之上的保障需求，主動加強對外協調，爭取政策支持，充分發揮商業保險的優勢。

　　作為國內首家專業健康險公司，人保健康已經積極參與城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險以外的補充醫療保險業務，滿足其基本保障以上的需求，并積極拓寬服務領域和擴大承保人群，其在廣東湛江的試點成為商業健康險公司發揮商業保險優勢的突出案例。

　　2007年，廣東分公司成功承保了湛江市直國家公務員補充醫療補助保險、企事業單位職工醫療大病救助保險。

　　對商業健康險而言，風險的不確定性是各大險企面對的共性難題。在湛江醫保項目中，人保健康依據專業化經營思路確立了專業化的管理流程和實務操作，并提出構建風險管控和服務平臺，使之成為參與城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療和其他社會醫療保險管理服務平臺的構思。

　　人保健康廣東分公司負責人介紹，這一構思首先是建立“征、管、監、用”相分離的運行機制，將風險管控重點確定在醫療服務的提供者，即各級醫療機構上，通過與醫療機構展開合作遏制醫療保險的風險源頭。

　　其次，保險公司由被動事后費用審核變為主動的全過程監控，通過在醫療機構設立駐院服務代表這一醫療保險‘看門人’，積極參與參保人的醫療管理，確保醫療資源合理使用。

　　“通過建立這種新型的風險管控體系，可實現最有效的醫療保險運作模式———管理成本、醫療資源和保障服務的最優效能。”該負責人介紹說，最明顯的效果在于有效遏制醫療風險和道德風險，并大幅降低行政成本，且定點醫院制度和駐院服務代表制度采用的實時報銷方式，有利于吸引消費者參保，擴大保險覆蓋面。

　　目前，人保健康已經搭建好的風險管控和服務平臺正在按照最初的設想順利運行。據人保健康廣東負責人介紹，在此基礎上，利用搭建好后的風險管控和服務平臺，將來還能夠為當地政府提供一系列配套服務，如無償為政府承擔基本醫療保險的風險管理和服務工作、配合政府啟動城鎮居民基本醫療保險、為新型農村合作醫療提供服務、引入健康管理理念、建立醫療保險信息庫，聯手政府舉辦關于社會保障體系建設的專題研討會及宣傳活動。

　　目前，湛江市政府正在推行城鎮居民基本醫保試點。該負責人表示，專業健康險公司完全可以像運作補充醫保業務一樣，利用現有的風險管控和服務平臺，為居民基本醫保提供風險管理和服務。同時通過整合政府行政資源和專業健康險公司的優勢，在政府不需要增加投入、只需承擔監控職能成本的情況下，就能在管理模式上實現價值創新，并為開辦城鎮居民大病救助補充保險奠定基礎。

　　“以健康管理為例，通過為參保人提供健康教育、健康評估、慢性病管理、健康咨詢、健康講座和綠色通道等健康管理服務，有助于逐步建立社區衛生服務中心與合作醫院、地方醫院與國內省內著名醫院間的雙向轉診制度，引導慢性病患者在病情穩定時期在社區進行診療和管理，切實解決‘看病難，看病貴’問題，提高人民的健康水平和生活品質。”

　　該負責人進而透露，以湛江市補充醫保業務為基礎，人保健康廣東分公司將建立覆蓋湛江全市各定點醫院的專業醫療保險信息管理網絡系統，積累醫療保險數據，并運用自身的專業信息技術和精算技術，對各類醫療保險制度的運行態勢進行預測，對醫療資源的利用與分布狀態進行定量和定性分析，以此為當地政府提供決策依據。