近期，在河南鄭州、洛陽、南陽三地被國務院確定為全國首批城鎮居民基本醫療保險試點城市之后，經積極協調，鄭州、洛陽兩地政府出臺相應管理辦法，允許商業保險承辦城鎮居民補充醫療保險。中國人壽河南省分公司在前期參與城鎮職工補充醫療保險的基礎上，積極承辦城鎮居民補充醫療保險，目前已進入制卡收費階段，鄭州、洛陽兩地參與商業性補充醫療保險的人數已占尚未享受其他形式基本醫療保險群眾的14%和36%。

　　一、主要做法

　　（一）科學測算保費。保險公司專門聘請復旦大學等高校專家，對商業保險機構參與城鎮居民補充醫療保險的收費標準進行準確測算，該收費標準已被鄭州、洛陽市政府采納，并納入相關政策規定中。

　　（二）簽訂保險協議。基于互惠互利、風險共防、信息共享等原則，保險公司與社會醫療保險管理機構簽訂保險協議，明確雙方的權利和義務，包括補充醫療保險繳費標準、保險金額、賠付比例等內容。

　　（三）社保機構代售代收。根據前期協議，當地社保機構在征收基本醫療保險保費時，將基本醫療保險和補充醫療保險進行組合銷售，并代為收取補充醫療保險保費，再定期將補充醫療保費劃轉給保險公司。

　　（四）與社保機構合署辦公。保險公司建立與基本醫療管理部門合署辦公制度，為被保險人提供報案、理算、結案、領取賠款等“一站式”服務，降低服務成本，同時也便于管理、實現資源共享、增進與社保部門合作。

　　（五）派駐社區宣傳員。保險公司在每一個或幾個社區指派一名業務員，負責宣傳發動和催繳工作，同時負責與當地居委會溝通協調，爭取支持。洛陽從10月2日開始開展補充醫療保險工作，進展迅速，得益于社區宣傳員的有效推動。

　　（六）在定點醫院指派常駐代表。保險公司通過指派常駐代表掌握被保險人參保情況、住院治療情況以及定點醫院的醫療技術水平和服務質量，負責審核醫療費用清單和診療項目，加強對參保人提供服務和治療過程的風險監控。

　　（七）實行月報分析制度。保險公司派出的合署辦公人員每月定時書面報告補充醫療保險承保、理賠、未決賠款等情況，保險公司根據上報情況進行綜合分析，加強動態監控，防范風險，并有效積累經驗數據。

　　二、城鎮居民補充醫療保險繳費標準

　　（一）鄭州市收費政策：18周歲以下的城鎮居民及全日制在校大中專學生每人每年10元，18周歲及以上的城鎮居民每人每年30元，每年保額統一為3.5萬元。而基本醫療保險籌資標準為：18周歲以下城鎮居民及全日制在校大中專學生每人每年90元，18周歲以上城鎮居民每人每年330元，同時針對不同特定對象給予數額不等的財政補助，每年保額統一為2.5萬元。

　　（二）洛陽市收費政策：不滿18周歲的城鎮居民及學生、少年兒童每人每年10元，每年保額統一為2萬元；18周歲及以上的城鎮居民每人每年可按30元、60元、90元三個標準一次性繳費，保額限額分別為2萬元、4萬元、6萬元，參保人自愿選擇參加。而基本醫療保險籌資標準為：18周歲以上的城鎮居民及城市低保人員、重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民，每人每年籌資額為180元，學生、兒童為90元，同時針對不同特定對象給予數額不等的財政補助，每年保額統一為2萬元。

　　三、目前面臨的主要問題及風險

　　（一）銜接管理存在缺陷。由于社保機構代理收繳補充醫療保險保費且結算周期較長，一般為半年，保險公司在實際接收保費之前按照應收保費長期掛賬，并且要實際承擔保險責任，潛伏了一定風險。

　　（二）銷售環節不夠規范。社保機構實際上充當了虛擬的團體保險投保人，保險公司只向社保機構簽發統一的保單，將參保居民作為被保險人，參保人手中沒有補充醫保保單，僅依據社保機構印制的“索賠須知”向保險公司索賠。

　　（三）存在道德風險隱患。按照協議，社保機構在向保險公司劃轉保費的同時，應將一定時期內積累的被保險人名單一并提交保險公司，但由于種種原因有時所提交的被保險人名單不完整，為道德風險的發生提供了可能。

　　（四）逆選擇風險較高。推動過程中發現，經濟條件好、身體素質好的居民通常沒有參保積極性，而經濟困難或身體狀況差的群體卻積極參保，使風險系數大大增加。

　　城鎮居民醫保主要解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題，商業保險機構的參與，是運用市場化機制提升困難群體受保障水平的重要方式。補充醫療保險收取相對較少的保費而提供較基本醫療保險更大的保障，容易提高城鎮居民參保積極性，有利于推動“全民醫保”目標的實現，有利于進一步深化商業保險與社會保險的合作，有利于拓寬商業保險的覆蓋范圍。（河南保監局）