2007年10月1日，由中國人壽寧海縣支公司參與運作的寧海縣城鎮居民基本醫療保險正式實施，標志著保險業在參與城鎮居民基本醫療保險這一嶄新的社會保障領域方面，邁出重要一步。截至10月底，寧海縣城鎮居民基本醫療保險共發生賠付10筆，賠付金額14745.17元，保險公司各項經辦工作進展順利。

　　一、保險公司積極爭取城鎮居民基本醫療保險經辦資格

　　寧海縣政府對城鎮居民基本醫療保險工作非常重視，試點工作開展早，準備工作比較充分，先后出臺了《寧海縣城鎮居民基本醫療試行辦法》等具體管理辦法。中國人壽寧海縣支公司利用參與當地新農合經辦工作的有利條件，積極向縣政府宣傳保險公司參與城鎮居民基本醫療保險經辦工作的優勢，爭取得到支持。2007年8月，縣政府常務會議討論決定由中國人壽寧海縣支公司承擔該縣城鎮居民基本醫療保險經辦工作。

　　二、保險公司參與試點的基本情況

　　寧海縣支公司參與寧海縣城鎮居民基本醫療保險試點的具體經辦模式是基金型，即政府委托寧海縣支公司進行理賠服務，幫助控制醫療費用的不合理支出，保險公司收取一定的管理費用（每年15萬元），政府承擔基金虧空等風險。2007年，該縣參保人數為22790人，參保率69.34%，其中未成年人參保13936人，參保率76.8%；老年人參保2093人，參保率85.4%；成年人參保3313人，參保率49%，共籌集醫療保險基金349.8萬元。

　　（一）組織管理。寧海縣政府設立了由社保局、財政局、衛生局等相關部門組成的城鎮居民基本醫療保險管理辦公室，負責全縣城鎮居民基本醫療保險的組織協調；縣社保局是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責監督管理；縣社保局內設城鎮居民基本醫療保險管理中心，負責日常管理。

　　（二）參保范圍。非農戶籍中城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的城鎮居民，包括老年人、未成年人、喪失勞動能力的殘疾人、其他城鎮成年居民。其中，老年人、未成年人和喪失勞動能力的殘疾人為重點保障對象。

　　（三）繳費標準及財政補助。成年人每人每年350元，其中老年人個人繳納200元，財政補助150元；未成年人每人每年160元，其中個人繳納50元（由其父母或其他監護人繳納），財政補助110元；其他參保人員每人每年350元，其中個人繳納300元，財政補助50元。殘疾人和低保人員個人繳費部分全部由財政補助。

　　（四）醫療保險支付標準和范圍。住院醫療保險的起付標準為縣內一級定點醫院200元、縣內二級及寧波市內定點醫院1000元、市外醫院2000元。支付比例為在一個年度內，起付標準至5000元（含）以下的，支付45%；5000元至10000元（含）以下的，支付50%；10000元至20000元（含）以下的，支付60%；20000元至40000元（含）以下的，支付65%；40000元至70000元（含）以下的，支付70%。未成年人醫療保險基金承擔比例按以上分段均上調10個百分點。醫療保險基金承擔的住院和特殊病種門診醫療費用最高限額為4萬元，未成年人7萬元以內按比例報銷不設限額。

　　醫療保險基金的支付范圍按該縣城鎮職工基本醫療保險有關規定執行，用藥和醫療服務項目規定參照《浙江省基本醫療保險和工傷藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和《浙江省補充省級子女統籌醫療用藥范圍》等執行。

　　（五）醫療保險基金管理

　　醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，并按社會保障基金有關管理辦法進行管理，縣財政分期向寧海縣支公司的理賠賬戶撥付醫療基金。遇到特殊情況造成城鎮居民基本醫療保險基金入不敷出時，由醫保機構提出申請，經勞動保障部門審核并報縣政府批準后，由財政解決。因突發性疾病流行或不可抗拒因素造成大范圍的急危重病人，所產生的醫療費用由政府協調解決。

　　三、對保險公司參與試點工作的幾點體會

　　（一）監管部門應及時與政府部門溝通協商，加強對保險公司的指導。目前，各地都在加緊進行城鎮居民基本醫療保險試點的準備工作，這是保險業積極爭取參與的最好時機。監管部門應積極與有關政府部門溝通協商，宣傳保險業在醫療保險方面的專業技術優勢，爭取政府部門對保險公司參與試點工作的理解和支持。同時，加強對保險公司參與試點工作的指導，推動保險公司積極參與。

　　（二）在經辦新農合的地區，保險公司優勢更突出。寧海縣支公司之所以能取得此次試點經辦資格，重要原因之一在于該公司成功參與了該縣的新農合試點工作，與縣政府合作關系良好，得到了政府和參保農民的高度認可，參與經辦工作的社會基礎更牢固。同時，保險公司還可以借助已有經辦新農合的人員、場地、電腦系統等資源，大大節約經辦成本。

　　（三）城鎮居民基本醫療保險制度的保障重點是弱勢群體，保險公司應突出社會效益。寧海縣政府對未成年人、老人和殘疾人等弱勢群體的財政補助力度要遠高于一般成年人等其他群體，說明城鎮居民基本醫療保險制度的保障重點是弱勢群體。因此，保險公司參與試點工作應將社會責任放在首位，突出社會效益，樹立保險業良好的社會形象。（寧波保監局）