本報記者 孫雷

　　中國新醫改已徐徐拉開帷幕。

　　1月11日，本報記者獨家獲悉，勞動和社會保障部日前已正式下發文件，批準吉林省、河北省邯鄲市、江蘇省鎮江市、河南省平頂山市列入2007年城鎮居民基本醫療保險試點城市。吉林省由此成為全國唯一城鎮居民基本醫療保險全省試點省份。

　　而就在不久前，全國衛生工作會議上傳出消息，新醫改方案基本框架和相關的8套配套政策已基本成型，方案經國務院批準后，2008年將選擇部分地區開始新醫改試點工作。

　　此次吉林省在城鎮居民基本醫保方面先行一步，正是將新醫改試點落到實處的重要部署之一。

　　記者了解到，吉林醫保試點首先需要解決的難題是不同種類的醫保銜接的問題。此外，要借醫保試點契機激活醫改諸環節，當務之急是改進社區衛生服務機構質量。

　　無論如何，作為先行先試的省級醫保試點省份，吉林醫保改革的一舉一動都引人矚目。

　　先行先試

　　勞動和社會保障部上述文件強調，試點地區"要在前期探索的基礎上，著力探索制度銜接、財政補助調劑、提高統籌層次、整合管理資源等機制性問題。要合理安排財政補助資金，建立健全管理機構和管理機制，保證城鎮居民基本醫療保險制度穩健運行，并取得實效。"

　　對吉林省而言，成為試點顯然是一大利好。

　　這意味著，國家將給予吉林省城鎮居民醫保試點以更大的資金和政策支持。比如對試點地區，中央地方就可能實行1∶1的配套支持資金。如對參加該項醫保的當地一般居民，國家每人補助20元，地方配套20元。

　　"這是對我們前段時間工作的一個肯定，我們很振奮。"吉林省勞動與社會保障廳廳長臧忠生在接受本報記者采訪時說。

　　據悉，按照國家推進城鎮居民基本醫保進程的規劃，2007年全國將在87個地級城市進行試點，2008年全國50%以上城市進入試點階段，2009年80%以上城市進入試點。

　　而吉林省顯然走在了全國的前面。

　　2004年下半年，吉林省勞動和社會保障廳便進行調研測算，制定出一套醫保制度。2005年，開始選擇部分地區進行局部試點。

　　2007年，全省確定了400萬的擴面任務，并確定為"強勢推進年"。在現有工作的基礎上，2008年進一步擴大覆蓋面，力爭參保人數達到應參保數的80%以上，2009年實現參保人員的全覆蓋。

　　據吉林省勞動保障廳提供的數據，截至2007年年底，全省參加城鎮居民基本醫療保險人數達到405萬人，占應參保人數的71%，其中獲益人群已經達到數萬人。

　　而據長春市醫保管理中心主任楊成軍介紹，該市早在2007年8月份，就已經提前完成了當年的指標任務。

　　全民醫保的"吉林模式"

　　吉林此次獲批為省級試點，得益于"吉林模式"。

　　"吉林模式"的主要做法是:參保門檻設定方面，吉林省給出了三個標準線(每人每年200元、150元、120元)，市(州)一級統籌地區可在200元或150元中選擇一個繳費標準，縣(市)一級統籌可在150、120中選擇。按不同繳費標準相對應享受不同標準的最高支付(保險)限額:4.5萬、4萬、3.5萬。

　　在此基礎上，吉林省建立了保障住院醫療、兼顧門診醫療的統賬模式。即按繳費標準的80%設立住院統籌基金，在定點醫院的住院費用從此基金中扣除;同時提取繳費標準的20%設立家庭賬戶，這部分錢只能是家庭參保成員在定點社區衛生服務機構的門診醫療費用支出，城鎮居民就醫首診必須在社區衛生醫療機構，也就是所謂的"首診制"。

　　然而，對城鎮居民中一大批缺少穩定收入來源的人群來說，上述標準仍令人望而卻步。"政府不給予適度補貼，制度設計得再好，這些人也進不來。這是一個最為現實的問題。" 吉林省勞動保障廳社會醫保處處長宮晶瑛對記者說。

　　有鑒于此，吉林省政府構建了財政補貼機制:對低保和貧困殘疾人，由統籌地區財政給予當地繳費標準80%以上的繳費補貼;年滿60歲以上的老人，省、市財政各補50元;在校中小學生，省、市財政各補5元;另從再就業資金中對"4050"靈活就業人員補80元，其他靈活就業人員補50元。

　　2007年年中，<國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見>(國發【2007】20號)(以下簡稱20號文)發布，吉林省的改革模式與此文件內容具有相當的契合度。

　　20號文件下發后，省政府按照該文件財政配套補貼要求做了微調，確定了由地方財政補貼部分，省、縣(市)財政按6∶4的比例分擔，省級財政承擔大部分，并提前列入年度預算安排。

　　破解醫保對接難題

　　然而，臧忠生坦陳，作為一項涉及到全國數億民眾的制度建設和改革，吉林省的試點工作推進中的阻力和難度是可想而知的。

　　一個困難情形是，如何將困難企業職工、靈活就業人員及農民工納入城鎮居民基本醫療保險范圍。

　　而三大醫保制度的"無縫焊接"，更是一個繞不過去的坎兒。

　　在全國范圍內，由于制度設計中的疏漏，城鎮居民醫保、職工醫保、新型農村合作醫療之間管理制度存在如何對接的問題，吉林省同樣面臨這樣的困境。

　　按照慣例，三項醫保職能分別由勞動、衛生、民政部門分管，同時，發改委、財政、農業、藥監等其他部門也參與管理，"多龍戲水"的結果，是沒有任何一個部門能承擔全面協調的社會保障職責。"目前來看，三個制度的邊界像是三個圓環，彼此間都有交叉重疊部分。" 宮晶瑛如此形容。

　　比如，"農村戶籍的鄉鎮企業職工"，便是三個制度的交界地帶。

　　按照國家有關文件，鄉鎮企業是否參加城鎮職工醫療保險由各省自定。但是，一般來說，鄉鎮企業的職工，戶籍都是農民，按照戶籍，作為農業人口，應該參加新農合;而按照居住地點來說，在鎮上，所以也可以算城鎮居民;同時，鄉鎮企業是"企業"，其中的職工是不是應該算作城鎮職工呢?

　　新農合與城鎮職工之間也有交叉，比如一些建筑、服務、餐飲業領域的農民工，其特點是，農村戶口，有城鎮正規單位，又是臨時工。

　　城鎮居民與新農合之間同樣存在交叉人群。比如在城鎮租房子做小買賣的，不屬于任何單位的自謀職業者。還包括跟隨農民工進城的農民工子女。

　　宮晶瑛告訴記者，類似的特殊情況很多，相當復雜，他們最近一直在琢磨集思廣益，分析還有哪些特殊群體在實踐操作中沒有能夠納入其中的。

　　在她看來，必須要合理解決參保人員的邊界劃分和身份轉換，以及醫療保險待遇的銜接，這就促使一些原來既定的東西需要發生改變，界定其有效性，最終實現全面涵蓋，合理銜接，不重復交叉，人們擁有自由選擇權。

　　據悉，目前國務院有關部門正在分別就這三個制度的管理體制進行專題研究，最終會形成一個社會化一體化管理體系。

　　新醫改突圍

　　吉林試點中，另一現實瓶頸同樣凸顯:社區衛生醫療機構基本醫療條件有限，短時間內難以滿足參保人員的基本醫療需求，居民醫保該如何對接社區衛生?

　　推動吉林醫保改革的決策者們認為，他們在建立城鎮居民醫保制度的政策設計上，會推動"三醫聯動"突破死循環，通過"倒逼機制"，推進社區衛生醫療機構在能力建設、規模、醫務人員素質、衛生技術力量上跟進，促動藥品流通體制改革。

　　"居民基本醫療保險的全面推廣對衛生部門是有利的，起碼對社區衛生機構的建設和發展是一個契機。"臧忠生廳長說，居民的大范圍參保可以為社區衛生機構提供穩定的患者群。

　　然而，社區衛生和居民醫保的成功對接顯然難以一蹴而就，吉林省省醫療保險管理局醫療保險處副處長張光輝認為，問題在于兩項政策如何才能找到一個最佳結合點。

　　在吉林省，社區衛生服務站大多是社區街道服務站的一個分支，還不是單獨核算單位。城鎮居民基本醫療保險主要保的是大病，很多社區衛生服務站并不設床位，因此到目前為止，社區衛生服務站大部分都沒能成為醫保定點醫院。

　　而宮晶瑛介紹說，目前，吉林省的社區衛生服務機構正在加快建設過程中，基礎條件比較好的統籌地區，社區衛生醫療機構具備基本醫療服務的功能，社區首診制度能夠落實;基礎條件相對薄弱的地方暫時難以滿足醫保要求。

　　(本報記者王世玲對本文亦有貢獻)