特約評論員 汪洋

　　近日衛生部公布了2003-2007年中國衛生發展情況簡報，指出2003年以來，中國衛生事業快速發展，城鄉居民健康狀況進一步改善。居民期望壽命由2000年的71.4歲提高到2005年的73.0歲。同時病人醫藥費用繼續上漲。

　　醫療改革持續令人關注。2007年圍繞中國醫療總體改革方案展開的爭議主要聚焦在新的醫療保障體系應該像北大、復旦等方案建議的那樣強調政府主導角色，增加政府對醫療機構的補助(養供方)，提供一定限度內的免費服務，著重"保小病";還是像清華、世界銀行等方案設計的那樣重視發揮市場的調節作用，努力提高消費者購買醫療保險的能力(補需方)，致力于"保大病"。隨著2007年12月26日衛生部長陳竺向全國人大常委會遞交了首個醫改方案報告，輿論基本認為，以政府主導，用財政為醫療服務機構買單(養供方)的方向開始明顯起來。但是，具體到農村醫療層面，這些年新型農村合作醫療保障制度的實踐表明，有限的新增財政投入或許應該在適當考慮扶持農村地區醫療服務機構(鄉鎮衛生院、縣級醫院)之外，把主要的力量用于直接補貼參加合作醫療的農民。

　　首先，從2003年起開始的新型農村合作醫療保障制度是一種農民自愿參加，個人、集體和政府三方籌資，以大病統籌為主的醫療互助制度。這個制度從本質上講就是"保大(住院)不保小(門診)"的。更進一步，從合作醫療的資金來源看，農民以戶為單位參保，每人每年繳納保費10元，他們的繳費能力有限，提高困難;而在徹底廢除農業稅以后，鄉一級政府財政無力，因而集體事實上也不大可能為合作醫療提供更多經濟支持。而這些年來中央財政和省市一級的財政收入增長普遍較快，所以政府的財政補貼成為了推動這一制度發展的唯一可靠的經濟來源。

　　其次，一般性的"小病"尚在農村家庭的自費能力之內，而動輒成千上萬的住院費卻是連普通城鎮家庭也頗感吃力，至于農民家庭則更是只有依賴醫療互助了。現行的合作醫療制度對農民在不同等級醫院看病的還款比例是不同的，還款額還常常有個不高的上線(多數為5000元左右)，因此患病農民能不能拿到更多的還款是制約合作醫療發展的關鍵。國家對農村醫療的新增投入就更應該直接補貼農民就醫費用。現在國家準備新增的農村醫療支出預計是年均600多億，如果其中的絕大部分能用于直接補貼9億多農民，將會在實質上提高農民的醫療消費能力。

　　最后，農村醫療服務機構(尤其是鄉鎮衛生院)從業人員業務水平低、設備差是制約農村醫療保障發展的一大問題。這大大增加了農民看病的成本(例如，在城市的交通、住宿費用)，同時也增加了城市醫療機構的負擔。但是，國家財政的直接扶助并不一定能從本質上提升這些醫療機構的服務質量:其一，我國目前有鄉鎮衛生院近4萬個，從業人員100多萬，而其中執業醫師不過20余萬，有限的經費很難全面提升它們的設備、人員水平;其二、財政全面負擔則容易造成從業人員不思進取，人浮于事的問題。因此，除了撥出一定數額的款項用于農村醫務人員的業務培訓外，農村醫療改革不如把更多的資金直接以補貼形式返還農民，讓他們根據地方各機構的服務質量進行選擇，通過醫療市場讓資金流向農村醫療機構。