李玲：醫改最重要的還是一個激勵機制，如何使病人和患者變成一個利益共同體。他們本應該是共同體，因為他們共同的敵人是疾病

　　【背景】在26日的十屆全國人大第三十一次常委會上，衛生部部長陳竺受國務院委托，報告了醫療衛生體制改革的情況。陳竺說，目前已經初步確定了醫改基本思路，要確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。

　　陳竺在報告中說，深化醫改的總體目標是建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。到2010年，在全國初步建立基本醫療衛生制度框架。到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。

　　報告明確了當前醫藥衛生體制改革的工作重點。

　　第一是要強化政府責任和投入，確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。

　　公共衛生服務主要通過政府籌資，向城鄉居民提供均等服務。基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。特需醫療服務由個人付費或通過商業健康保險支付。建立和完善政府衛生投入機制，合理劃分中央和地方政府投入責任。

　　第二是要加強農村和城市社區醫療衛生服務體系建設。

　　在城市，要建立和完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系。

　　第三是要積極推行醫療機構屬地化全行業管理。所有醫療機構均由當地衛生行政部門實行統一規劃、統一準入、統一監管。公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則。逐步取消以藥補醫機制。

　　北京大學中國經濟研究中心副主任李玲認為，醫改最重要的還是激勵機制，如何使病人和患者變成一個利益共同體。他們本應該是共同體，因為他們共同的敵人是疾病，但現在很不幸，制度設置讓他們變成了對立面，而醫生和患者的信息是嚴重不對稱的。其實，我們大部分醫生是好的，但是你無論做好做錯，病人對你的不信任是先入的。醫改最關鍵的是醫生，你要給他體面的收入。還有我們對醫生的保障制度不夠，醫生的住房、其孩子的教育、他自已再訓練的過程，這全是應該提供給他的。應有一整套好的醫生的福利和保障制度，工資只是其中的一個部分。就是說，讓醫生衣食無慮——當然并不是很奢華的生活，他們才能履行職責。

　　李玲認為，陳竺部長的報告非常可圈可點，但是創新的程度不夠。報告的一個原則是立足中國現實，立足中國國情，當然有創新的性質。這么龐大的醫改工程，的確不可能照搬任何現有的模式。但創新不僅僅是產品、技術，更重要的是制度創新。她本人在基層，尤其在西部省份的調查中發現，地方上有很多創新之處，應該在下一步醫改的具體操作上，總結各地經驗，然后走出我們中國人自己的路，醫改才能最后成功。

　　她說，在上世紀90年代以后，GDP指標對地方政府的激勵作用是非常強烈的，地方政府沒有太高的積極性來管醫療衛生。你問一個縣長，他能把那個縣有多少牛、多少羊，哪怕有多少只雞都如數家珍地告訴你，因為是算在GDP里面的，但是他不知道有多少人。醫改的轉折點是2003年，SARS爆發，給政府和公眾一次警告，就是僅僅抓經濟是遠遠不行的，經濟與社會發展是聯系在一起的。

　　在她看來，我們一直混淆了“效率”概念，應分清宏觀效率和微觀效率。宏觀效率是整個社會如何用最小的投入達到最好的健康績效，微觀效率是醫院和醫生這個層次，我們的醫院是以利潤體現其微觀效率。在很多領域，如一般的消費品領域，微觀效率和宏觀效率是一致的，但在醫療領域并非如此。比如，美國的微觀效率非常高，她引領世界的醫療技術水平，醫療支出占GDP比例也是最高，達16%，但她的宏觀效率不高。對中國來說，微觀效率非常高，醫院發展速度快，短短十幾年時間內，醫院的硬件達到世界一流；宏觀效率不夠，用了很多的錢，卻沒有能夠為最多的人提供服務，看病很貴，投入了很多資源，但造出很多病來，病越看越多。

　　她進一步指出，從各國經驗來看，在醫療領域是保險、醫生和病人三方博弈。醫生會想方設法地多看病人，多提供服務才能多拿到錢。在西方，尤其是美國，他們在過去100多年來發明了各種各樣的招，政府有窮人醫療保險、老年醫療保險，也是想讓保險方控制需方、供方的行為。但是，在醫療領域，提供方是關鍵方，有信息優勢，所以，跟他博弈是不可能贏的，反而加上了監督的成本。

　　她的結論是，醫保最終應該給民眾提供一個連貫的保障，即從未病開始就加以防治的健康保障體系，這才適合中國的特點。如果把小病拖成大病，醫院的激勵機制又是多提供服務才能多得到錢，那么，病是治不完的。■

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